重磅！房颤指南11大更新要点，一文速递！| ESC 2020

文章略长，建议先马后看！

2020年欧洲心脏病学会年会（ESC 2020）已经盛大开幕，本次大会最受关注指南之一的《2020 ESC心房颤动指南》已经发布，一文为您整理房颤2020年指南更新要点！

指南新增内容有哪些？

1

房颤的临床诊断推荐：

• 心电图记录对于诊断房颤是必须的。房颤的诊断需要标准的12导联心电图记录或≥30s的单导联心电图描记。心电图表现为无明显重复的P波，RR间期不规则（不损害房室传导时）可诊断为临床AF；（推荐等级：I）
• 应该在所有房颤患者中考虑房颤的心脏结构特征，包括评估卒中风险、症状状态、房颤负荷和基质评估，以优化不同医疗水平下房颤患者的评估方法，告知患者治疗决策并促进房颤患者的最优管理；（推荐等级：IIa）
• 筛查房颤时，应告知筛查患者房颤筛查及治疗的意义，针对筛查阳性的房颤患者，应通过组织化的转诊平台引导患者在医师指导下进行进一步的临床评估，以最终确诊房颤并提供最优管理。筛查阳性的患者需要在医师检查超过30s的单导联心电图或12导联心电图后方可确诊。（推荐等级：I）

2

房颤的综合管理和血栓栓塞事件的预防

：

• 推荐定期监测患者报告结局（Patient Reported Outcomes, PROs），以评估治疗效果，改善诊疗水平；（推荐等级：I）
• 预防房颤血栓栓塞事件：1. 对于出血风险的评估，应考虑使用HAS-BLED评分，对于高出血风险的患者（HAS-BLED评分≥3分），应考虑尽早且频繁的进行临床检查和随访；（推荐等级：IIa）
• 推荐定期对患者的卒中、出血风险进行重新评估，告知治疗决策的变化，并解决潜在的可改变的出血危险因素；（推荐等级：I）
• 对于起始低卒中风险的房颤患者，应考虑在指标评估后4-6个月后重新评估卒中风险；（推荐等级：IIa）
• 在没有绝对禁忌症的情况下，出血风险评估的结果不应直接用于指导口服抗凝药（OAC）在卒中预防中的使用；（推荐等级：III）
• 房颤的临床分型（初发、阵发性、持续性、长程持续性、和永久性房颤）不应用于指导血栓预防的适应症。（推荐等级：III）

3

关于房颤复律、节律控制和消融治疗的推荐

• 在充分衡量血栓栓塞风险后，房颤的药物复律仅适用于血流动力学稳定的房颤患者；（推荐等级：I）
• 对于患有病窦综合征、房室传导阻滞或QTc间期延长（>500 ms）的患者，除非已充分考虑心律失常和心动过缓的风险，否则不应尝试药物复律；（推荐等级：III）
• 房颤患者是否进行导管消融，推荐综合考虑房颤手术风险、术后复发风险，并与患者充分讨论后再进行决定；（推荐等级：I）
• 如果房颤患者初次行肺静脉隔离导管消融后，症状改善但房颤复发，应考虑再次行肺静脉隔离；（推荐等级：IIa）
• 在抗心律失常药物控制节律失败或患者不耐受β受体阻滞剂后，应考虑行肺静脉隔离导管消融以控制节律和改善房颤症状；（推荐等级：IIa）
• 房颤肺静脉隔离导管消融应被视为一线节律控制疗法，改善某些房颤患者的症状：阵发性房颤（推荐等级：IIa），无主要复发风险因素的持续性房颤；（推荐等级：IIb）（综合考虑持续性房颤患者的意愿、获益和风险，作为I类或III类抗心律失常药物的替代方案）
• 除肺静脉隔离以外，可以考虑增加其他的消融部位，如低电压区、线性消融、碎裂电位、异位灶等，但证据仍不充分；（推荐等级：IIb）
• 应建议患者改变生活方式，严格控制危险因素，避免触发房颤发作。（推荐等级：I）

4

心脏复律/导管消融前后的卒中风险管理

• 推荐向患者反复强调复律前后须遵医嘱坚持新型口服抗凝药（NOAC）治疗的重要性；（推荐等级：I）
• 对于房颤持续时间超过24小时的患者，即使复律成功转复窦律后，仍应继续抗凝治疗至少4周。超过4周后是否长期口服抗凝药取决于患者的卒中危险因素；（推荐等级：IIa）
• 在房颤持续时间≤24小时且卒中风险极低的患者中（CHA₂DS₂-VASc：男性0，女性1）可以不进行4周抗凝治疗；
• 对于有卒中危险因素，在消融前未口服抗凝药的房颤患者，推荐先进性抗凝治疗（推荐等级：I），并最好在消融前至少3周启动抗凝治疗（推荐等级：I），或在消融前行经食管超声心动图检查排除左房血栓（推荐等级：IIa）；
• 对于已经开始华法林、达比加群、利伐沙班，阿哌沙班或艾多沙班抗凝治疗的房颤导管消融患者，推荐不要中断口服抗凝药治疗。（推荐等级：I）

5

关于长期服用抗心律失常药物（AAD）患者的推荐

• 在接受索他洛尔治疗房颤患者中，推荐密切监测QT间期、血钾水平、肌酐清除率和其它心律失常的危险因素；（推荐等级：I）
• 在服用氟卡尼治疗长期心律失常的房颤患者中，应考虑同时使用房室结阻滞药物（如能耐受）；（推荐等级：IIa）
• 对于左室功能正常或患有缺血性心脏病的患者，在密切监测QT间期、血钾、肌酐清除率和其它心律失常危险因素的情况下，可以考虑使用索他洛尔长期控制节律。（推荐等级：IIb）

6

房颤：生活方式干预，危险因素和伴随疾病的管理

• 推荐将危险因素和伴随疾病的识别和管理纳入房颤患者的综合管理；（推荐等级：I）
• 建议改变不健康的生活方式，针对性治疗并发疾病，以减少房颤负担和减轻症状；（推荐等级：I）
• 建议对高血压患者进行房颤筛查；（推荐等级：I）
• 应考虑对呼吸暂停综合症（OSA）患者进行房颤筛查。（推荐等级：IIa）

7

房颤合并冠脉综合征PCI术后患者的管理

• 对于房颤合并急性冠脉综合征（ACS）的单纯PCI术后患者，如果支架血栓形成风险较低，或衡量出血风险大于血栓栓塞风险时，推荐早期停用阿司匹林（1周内）并持续使用1种OAC+1种P2Y₁₂抑制剂（优选氯吡格雷）的双联治疗达到12个月；（推荐等级：I）
• 对于房颤合并慢性冠脉综合征（CCS）的单纯PCI术后患者，如果支架血栓形成风险较低，或衡量出血风险大于血栓栓塞风险时，推荐早期停用阿司匹林（1周内）并持续使用1种OAC+1种P2Y₁₂抑制剂（优选氯吡格雷）的双联治疗达到6个月。（推荐等级：IIa）

8

存在活动性出血患者的抗凝治疗推荐

接受VKA治疗的房颤患者并发大出血时，应考虑四因子凝血酶原复合物浓缩物。（推荐等级：IIa）

9

妊娠期房颤患者的管理建议

▎急性期管理：

• 对于患有肥厚性心肌病的持续性房颤患者，应考虑心脏复律；（推荐等级：IIa）
• 对于心脏结构正常且血流动力学稳定的患者，复律可考虑静脉应用伊布利特或氟卡尼；（推荐等级：IIb）

▎长期管理（口服药物）

如果房室结阻滞药物使用失败，应考虑使用氟卡尼特、普罗帕酮或索他洛尔；（推荐等级：IIa）

控制心室率时如果β受体阻滞剂无效，应使用地高辛或维拉帕米。（推荐等级：IIa）

10

外科术后房颤的管理

• 考虑到口服抗凝药的预期临床净获益和患者偏好，非心脏手术后患有术后房颤且有卒中风险的患者应考虑长期进行OAC治疗；（推荐等级：IIa）
• 对于非心脏手术患者，不应常规使用β受体阻滞剂预防术后房颤。（推荐等级：III）

11

关于房颤性别差异的建议和房颤治疗质量评估的推荐

• 阵发性或持续性房颤的女性患者，如果有症状，应考虑及时行包括导管消融在内的节律控制治疗；（推荐等级：IIa）
• 从业人员和机构应考虑引入工具以衡量房颤的治疗和诊断质量，以改善医疗质量和患者预后。（推荐等级：IIa）
  
  

和2016年推出的上一版ESC心房颤动指南相比，

新指南进行了哪些改动呢？

1

关于房颤综合管理的推荐

• 2016年：考虑患者在治疗决策中的核心作用，以便于根据患者意愿调整决策，保证良好依从性。（推荐等级：IIa）

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• 2020年：强调医生应告知患者治疗方案的优点和局限性，与患者讨论潜在负担并将患者意愿纳入治疗决策。

更多的强调了医生与患者的沟通，同时推荐等级由IIa上升为I级推荐。

2

关于房颤血栓栓塞事件的建议

• 2016年：口服抗凝药物的房颤患者应进行出血风险评估，确定可以预防大出血的因素（推荐等级：IIa）。如果患者依从性良好，但控制TTR仍不佳，且不存在NOAC禁忌症，那么接受VKA治疗的房颤患者可以考虑进行NOAC治疗（推荐等级：IIb）。

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• 2020年：出血风险评估建议进行正式、成体系的出血风险评估，帮助房颤患者识别出血风险因素，并识别高出血风险的患者，以便尽早进行频繁的临床检查和随访（推荐等级：I）。对于INR治疗时间窗短的服用VKA的患者，推荐改用NOAC，但要确保患者的依从性良好，保证患者坚持治疗（推荐等级：I），或尽力提高TTR（推荐等级：IIa）。

新指南对于出血风险评估提出了更高要求，对于TTR控制不佳的服用VKA的患者，不仅可改用NOAC治疗，也可考虑帮助患者在继续使用VKA时尽量提高TTR。改用NOAC的推荐等级由IIa上升为I级推荐。

3

关于房颤消融治疗的建议

• 2016年：考虑患者意愿、获益和风险后，在房颤团队支持下，有症状或长程持续性房颤、且AAD药物治疗无效的患者应考虑进行导管或手术消融，以改善症状（推荐等级：IIa）。

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• 2020年：建议在I类或III类AAD药物节律控制失败或不耐受时，行肺静脉隔离导管消融以控制节律，改善房颤患者（阵发性房颤、无房颤复发主要因素的持续性房颤，或有房颤复发主要因素的持续性房颤）的症状（推荐等级：I）。

2020年指南提高了对于改善AAD无效或不耐受的房颤患者行肺静脉隔离导管消融的推荐等级（IIa级I级）。

 

• 2016年：有症状的房颤合并HFrEF的患者应考虑房颤消融，以改善心动过速的症状和心功能（推荐等级：IIa）。

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• 2020年：当房颤患者极有可能因心动过速引发心肌病时，建议行导管消融以逆转房颤患者的左室功能不全（推荐等级：I）。房颤合并HFrEF的患者应行导管消融以考虑提高生存期，减少心衰住院率（推荐等级：IIa）。

2020年指南对于AF合并HFrEF，维持了对导管消融的IIa级推荐，增加了通过导管消融干预房颤诱发心肌病的I级推荐。

 

• 2016年：在使用射频消融和低温球囊时应以隔离肺静脉为目标（推荐等级：IIa），如果有房扑的记录或在房颤消融过程中发生房扑，应考虑将房扑的消融作为消融手术的一部分，以预防房颤复发。（推荐等级：IIa）

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• 2020年：在所有房颤导管消融过程中，推荐实现肺静脉完全电隔离（推荐等级：I）。如果患者有三尖瓣环峡部依赖性心房扑动史，或房颤消融时可诱发典型心房扑动，可考虑对三尖瓣环峡部进行消融。（推荐等级：IIb）

 

4

关于复律和导管消融前后卒中风险管理的建议

• 2016年：在房颤或房扑复律前应尽快启动肝素或NOAC抗凝治疗（推荐等级：IIa）。导管消融后，所有患者应至少进行8周口服抗凝药治疗（推荐等级：IIa）。

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• 2020年：对于进行了复律的房颤患者，认为NOACs至少具有与华法林相似的有效性和安全性（推荐等级：I）。房颤导管消融后，推荐继续使用华法林或NOAC抗凝治疗2个月（推荐等级：I）；之后的长期抗凝方案应取决于患者的卒中风险情况，而非消融的成功与否。（推荐等级：I）

5

长期抗心律失常药物的使用建议

• 2016年：胺碘酮在预防房颤复发方面比其他AAD更有效，但其心外毒性很普遍，且随着时间推移而增加，因此首先考虑使用其他AAD。（推荐等级：IIa）

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• 2020年：推荐将胺碘酮用于所有房颤患者（包括HFrEF患者）以长期控制心律，但若考虑到心外毒性，应优先选择其他AAD。（推荐等级：I）

6

关于房颤患者生活方式干预和危险因素及伴随疾病管理的建议

• 2016年：接受抗凝治疗的高血压患者应控制血压以减少出血风险（推荐等级：IIa）。建议进行适度的体育锻炼以预防房颤，同时也应告诫患者避免激烈运动诱发房颤（推荐等级：I）。应优化睡眠呼吸暂停综合征患者的治疗，以减少房颤复发，改善治疗效果（推荐等级：IIa）。

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• 2020年：房颤合并高血压患者应注意良好的血压控制，减少房颤复发、卒中和出血的风险（推荐等级：I）。应考虑进行体育锻炼帮助预防房颤发生和复发，但过度运动可能引发房颤（推荐等级：IIa）。考虑最佳的OSA管理以减少房颤发病率、疾病进展和复发（推荐等级：IIb）。

2020年指南上调了房颤患者血压控制的推荐等级，强调了血压控制在减少房颤复发、卒中中的作用；但下调了体育锻炼预防房颤复发和优化OSA治疗的推荐等级。

7

颅内出血（ICH）后房颤患者的卒中预防建议

• 2016年：如果出血原因或相关危险因素已得到治疗或控制，ICH术后4-8周可以重启房颤患者的口服抗凝（推荐等级：IIb）。

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• 2020年：对于有缺血性卒中高风险的房颤患者（如果NOAC耐受），比起VKA，应优先考虑使用NOAC。创伤相关性ICH和急性自发性ICH的患者抗凝前应在神经科医生会诊后再开始抗凝治疗（推荐等级：IIa）。

8

外科手术后房颤的建议

2016年：结合个体卒中和出血的风险，术后房颤的患者应考虑长期抗凝治疗（推荐等级：IIa）。

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2020年：考虑到口服抗凝治疗的预期临床净获益和患者意愿，可以考虑对有卒中风险的术后房颤患者进行长期OAC治疗，以预防血栓栓塞事件（推荐等级：IIb）。

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：ESC特别报道小组——泰中