巴西航空工业公司(Embraer S.A.)是巴西的一家航空工业集团,成立于1969年。其业务范围包括商用飞机、公务机和军机的设计制造,以及航空服务,现为全球最大的120座级以下商用喷气飞机制造商。 2006年,巴西航空工业公司成功地将一架莱格赛公务机卖给美国卓越航空公司。于是卓越航空公司老总选定于9月29日,让两名飞行员将飞机飞回纽约。此行的第一程是从圣若泽-杜斯坎普斯起飞,经停巴西利亚,抵达玛瑙斯。 意外发生在飞机离开巴西利亚后不久。在一阵剧烈晃动后,一名乘客惊奇地发现这架公务机的左机翼翼梢不见了。更让机组没想到的是,翼梢缺失背后,是154条消逝的生命。 这架莱格赛商务机的航班编号是N600XL,起飞后就按空管要求保持在370航道。 交接巴西利亚空管时出了点问题,飞行员一开始没法联络到空管中心,连着试了十几次才成功。此时巴西利亚中心正好换班,空管员告诉N600XL切换到新频道,保持联络。 没过多久,所有机上人员听到了巨大的撞击声。随后乘客通过窗户看到,左机翼的翼梢小翼劈断了! 飞行员立即稍微减速保护机翼结构,并寻找可行的迫降地点。很快他们发现布拉夫山附近有个小型军事基地,最终成功迫降。 众人惊魂未定,就被军事基地的负责人拘捕了。当时这架崭新的莱格赛商务机不仅左机翼翼梢断裂,而且平尾也有损伤。 同一时间,巴西利亚空管中心大乱。一架本应在半小时前对接的波音737客机消失了,不仅雷达屏中没有踪迹,而且未发出任何紧急情况警告。 这架消失的客机隶属于巴西戈尔航空公司,航班号1907,计划由玛瑙斯起飞,经停巴西利亚,终点站为里约热内卢。经与玛瑙斯空管确认,航班已经准时起飞了。 根据N600XL一行人的描述,巴西空军在商务机机翼受损的地点附近,找到了1907号航班的残骸。经过数天的搜索,搜救队确认机上154人无一生还。 1907号航班的残骸散布在亚马逊雨林区内,散落长度超过两千米。从散落的情况推断,飞机在坠落地面之前已经解体。 专家开始调查1907号航班的黑匣子。根据飞行资料记录器显示,飞机出事前一直正常飞行,突然发生左倾侧,然后在空中连续翻滚了11次,最终因压力过大机身解体。 结合N600XL的损伤,专家认定两起事故存在关联。调取巴西利亚的空管雷达资料时,专家倒吸一口气,两架飞机竟然在同一航道内对向飞行。 按照巴西利亚空管的规则,由南往北飞的航班应维持在偶数层,由北往南飞的则应维持在奇数层。也就是说,N600XL很可能飞错了航道。 更有力的证据出现了。1907航班的残骸中,其左机翼中段有明显的划断伤。 通过推演,两架航班当时在同一航道内对向飞行相撞,当时商务机的翼梢划断了波音737的左机翼中段,导致1907航班失去平衡并螺旋下降,最后在近地面的空中解体。 还有一点让人迷惑。雷达数据显示,N600XL在经过巴西利亚空域时高度非常不稳定。当地媒体开始大肆报道N600XL的飞行员为了测试新机性能多次改变飞机高度,导致两机相撞。一时间舆论哗然。 但是,N600XL机组坚决否认了多次改变飞机高度的指控,并表示起飞后一直按照空管指挥飞行,并未接收到改变高度的指令。事实如何呢? 调查组继续调取资料,看到当天N600XL的飞航计划是,起飞后保持在370,并在经过巴西利亚时调整至360,以避开对向飞来的1907号航班。 再调取N600XL与巴西利亚空管的对话录音,发现空管员确实没有发出调低飞行高度的指令。也就是说,问题很可能出在空管中心。因为即使飞航计划上写了调低高度,但空管中心的指令优先级更高。 涉事的两名空管员进入调查组视线。航班在雷达屏上显示的内容包括航班位置、航班号、实际高度(左)、计划高度(右)。 还没完!休息5秒钟,插播一则广告 当N600XL经过巴西利亚空管时,系统显示自动更新了航班的计划高度,但空管员误以为右边显示的是飞机的实际高度。空管员认为N600XL已经按计划调低了高度,便没有重复指令。 很快工作交接到了下一班空管员手上。如果空管员能立刻发现问题,两机还可能不会相撞,可惜没有如果。机组与空管员之间缺乏交流,导致航道错误一直没有被发现。 从之前的飞行事故中,可知2006年相撞的两架飞机上都应装有空中防撞系统。该系统是数次空难事故后研发出来的,优先级高于空管。 空中防撞系统的工作原理是,每架飞机上都有应答机,主动向地面和附近航空器发信号,并接受附近航空器发出的信号。系统会在两机间距过小时发出警告并给出避障指令,大大减少两机相撞的机率。 但1907号航班黑匣子的记录显示,出事前机舱内空中防撞系统未发出警告。为何这次系统没有起作用? 调查组再次研究雷达资料,发现在出事前约1小时,N600XL的标记中,两个飞行高度之间的等号变成了字母Z。这代表了在这1小时里,N600XL的应答机没有工作。 由此N600XL飞行高度忽上忽下的谜题也解开了。当飞机应答机关闭时,地面雷达会接替工作,实时感应其飞行高度。因为地面雷达存在一定误差,所以看起来飞机的高度一直变化。 当时莱格赛飞机不会在应答机关闭时发出警告。加之两名飞行员第一次飞新机,对操作面不太熟悉,甚至没有意识到自己无意中关闭了应答机。对向飞来的1907号航班自然收不到防撞警告。 于是所有避免失误的系统,都失效了。不得不再次感慨,空难都是由一个接一个的错误堆积而成。 这起空难暴露了巴西利亚空管中心的管理混乱。首先做飞航计划时,允许两架相向飞行的飞机在同一航道飞行。 然后空管员不仅忘记发出关键的降低高度指令,还误将雷达屏上的计划高度认成了实际高度。 第三,两名空管员竟然都没看懂雷达屏上显示飞机应答机关闭的符号。两名空管员被控杀人罪。事故后巴西各个空管中心进行了大整顿。 飞机制造商被要求,必须加装应答机关闭警告系统。 N600XL飞行员被警告,使用驾驶舱脚踏板时可能误关飞机应答机。 在巴西天马航空3054号班机空难发生前,戈尔航空1907号航班是巴西航空史上死亡人数最多的空难。
风上风云|云端故事
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