【彤心飞传】重磅！2020 ESC房颤指南更新要点深度解读（下）

栏目介绍

彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

翻译整理：陈子良 李歆慕 刘岱麒 谢冰歆 王鑫 王玥莹 张楠 张云鹏 刘彤 谷云飞

10. 长期AAD（抗心律失常药物）患者

10.1 对于接受索他洛尔治疗的房颤患者，建议密切监测QT间期，血清钾水平，肌酐清除率和其他心律失常危险因素。（推荐级别I）

10.2 应用氟卡尼长期治疗心律失常的房颤患者，应同时使用房室结阻滞药物（如可耐受）。（推荐级别IIa）

10.3 对于左室功能正常或缺血性心脏病患者，在密切监测QT间期，血清钾水平，CrCl和其他心律失常的危险因素的条件下，可考虑长期应用索他洛尔控制心率。（推荐级别IIIb）

10.4 AAD治疗主要目的为改善AF相关症状。与不使用AAD治疗相比，AAD可增强窦性心律维持效果两倍。部分AAD已证实可减少房颤复发，但Ia类（奎尼丁和二吡酰胺）和索他洛尔会增加患者总死亡率。因此，AAD的启动和使用时间主要取决于安全性。图19展示了依据潜在疾病选择AAD进行节律控制方案。

房颤患者长期节律控制方案

 

11.  房颤患者的生活方式干预和危险因素及伴随疾病的管理

11.1建议将风险因素和伴随疾病的识别和管理作为房颤患者治疗的组成部分。（推荐级别I）

11.2建议改变不健康的生活方式并针对性治疗合并疾病，以减少房颤负担和症状严重程度。（推荐级别I）

11.3建议对高血压患者进行房颤的机会性筛查。（推荐级别I）

11.4建议OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）患者考虑房颤机会性筛查。（推荐级别IIa）

合并疾病及心血管危险因素管理

肥胖患者的体质指数增加房颤风险，也可能增加缺血性卒中、血栓栓塞和死亡风险。强化减重联合综合管理心血管危险因素可显著降低房颤复发并改善症状。

过量饮酒是房颤发生和抗凝患者出血的危险因素。RCT研究证实戒酒可减少饮酒房颤患者的心律失常复发。同时，习惯性咖啡因摄入降低房颤风险。

适度运动有益于心血管健康，应鼓励患者进行中等强度体育锻炼，预防房颤发生或复发，但应避免长期过度耐力运动（例如马拉松和长距离铁人三项运动等）。

高血压是房颤发展的常见病因，高血压患者发生房颤的风险是正常人群的1.7倍。根据当前高血压指南，房颤患者血压应控制到低于130/80 mmHg以减少不良后果。

糖尿病是房颤的独立危险因素，特别是对于年轻患者。同时，伴随的自主神经功能障碍更易引起房颤发作，因此对糖尿病患者进行房颤机会性筛查以及控制血糖尤为关键。

OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）在房颤、心衰及高血压患者中极为普遍，可增加死亡和心血管事件发生风险。OSA患者应考虑机会性房颤筛查，同时对OSA进行综合管理，以减少房颤发生、进展以及复发。

12. 房颤合并ACS、PCI或CCS患者的推荐建议

12.1若支架内栓塞风险低或出血风险远大于支架内血栓形成风险（无论使用何种支架），对房颤合并ACS且行非复杂PCI术的患者可考虑术后早期（≤1周）服用阿司匹林，并进行持续12个月以上口服抗凝药物（OAC）与P2Y12抑制剂（最好是氯吡格雷）的双联治疗。

12.2若支架内血栓形成风险低或者出血风险大于支架内血栓形成风险（无论使用何种支架），行非复杂PCI术后，建议术后早期服用(≤ 1周)阿司匹林并进行持续长达6个月OAC与氯吡格雷的双联治疗。

房颤合并ACS或PCI术后患者的处理建议

(完整箭头表示默认策略；分级/虚线箭头表示根据患者缺血与出血风险不同而进行的治疗调整)

对合并ACS或行PCI术的房颤患者，考虑联合抗栓治疗的应用药物与持续时间时，需仔细权衡缺血性卒中/全身性栓塞、冠状动脉缺血性事件与抗栓治疗相关出血的伴随风险。合并ACS /行PCI术后且需OAC治疗的房颤患者短疗程的三联疗法(OAC DAPT)可能比OAC更安全。

RCT研究的荟萃分析表明：双联对比三联抗栓治疗效果与以NOAC为基础对比以VKA为基础的治疗效果都可显著降低大出血事件。（以NOAC为基础的治疗也可显著降低ICH发生风险）而对于缺血性事件的发生风险：所有治疗组的卒中发生率相似，但双联抗栓治疗组(即不服用阿司匹林)心肌梗死与支架内血栓发生率高于三联抗栓治疗组。所有治疗组中，研究定义的主要不良心血管事件发生率与死亡率相似，表明双联治疗后减少大出血与ICH事件的获益可被冠状动脉(主要支架相关)缺血性事件的高风险所抵消。

房颤患者急性脑卒中或颅内出血

对于急性缺血性脑卒中/TIA且既往无房颤病史的患者，建议至少最初24小时运用短期心电监护记录监测房颤，然后尽可能至少72小时持续进行心电监测

对于合并缺血性卒中或TIA的房颤患者，若无应用OAC的严格禁忌症，建议应用OAC进行卒中长期二级预防，若患者满足NOAC应用的适应症，优先应用NOACs而非VKAs。

颅内出血后重启抗凝治疗的方案

 

13.活动性出血的抗凝治疗管理

13.1正服用VKA的房颤患者出现严重出血并发症，考虑应用IV因素凝血酶原复合物。

13.2对于发生严重活动性出血的房颤患者，建议停止服用OAC，直到明确出血病因，并治疗缓解活动性出血；迅速做出具体诊断并采取治疗干预措施以明确并治疗管理出血病因与出血部位。

接受抗凝治疗患者活动性出血的处理

14.妊娠期房颤

紧急治疗

14.1节律控制是怀孕期间的首选策略。如果母亲或胎儿存在血流动力学不稳定或相当大的风险时，建议进行电复律。

14.2对于HCM的孕妇，持续性房颤应考虑复律。（推荐级别IIa）

14.3对于心脏结构正常、病情稳定的患者，可考虑使用伊布利特或氟卡尼静脉注射终止房颤。（推荐级别IIb）

长期管理

14.4如果房室结阻断剂无效，应考虑氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔预防房颤。（推荐级别IIa）

14.5静脉注射β受体阻滞剂控制快速心率。β1选择性阻滞剂（例如美托洛尔和比索洛尔）通常是安全的，建议作为首选。

14.6如果β受体阻滞剂无效，应考虑使用地高辛和维拉帕米进行心率控制。（推荐级别IIa）

14.7口服和注射用药物的抗凝治疗方案取决于妊娠所处时期,如低和高剂量VKA应用于妊娠4～9个月，LMWH和UFH应用于分娩时。

14.8临床严重二尖瓣狭窄需要立即抗凝，在妊娠的前三个月和最后三个月使用LMWH治疗剂量。怀孕期间禁止使用NOACs。对于大多数妇女应建议阴道分娩，但母亲使用VKAs时则为禁忌，胎儿存在颅内出血风险。

15.外科术后房颤

15.1胺碘酮是预防围手术期AF最常用的药物。心脏和非心脏手术术前使用β受体阻滞剂（普萘洛尔、卡维地洛、n-乙酰基-丁氨酸）可降低术后房颤发生率，与死亡、中风或急性肾损伤等严重不良事件无关。

15.2考虑到OAC的预期净临床获益和知情患者的偏好，非心脏手术术后房颤且有卒中风险的患者应考虑长期使用OAC以预防血栓栓塞事件的发生。（推荐级别IIa）

15.3对于非心脏手术患者，不应常规使用β受体阻滞剂预防术后房颤。（推荐级别III）

15.4对于血流动力学不稳定的术后房颤患者，应考虑电复律(或静脉注射胺碘酮或维纳卡兰，如果与临床情况一致）。

外科术后房颤管理流程

16.房颤中性别相关差异

16.1建议对患有房颤的男性和女性进行同样的诊断评估和治疗，以预防中风和其他房颤相关并发症。（推荐级别IA）

16.2在适当的医疗原因下，有症状的阵发性或持续性房颤女性应及时接受心律控制治疗，包括房颤导管消融。（推荐级别IIa）

17.心房颤动治疗措施质量管理

17.1从业人员和机构应考虑采用工具来衡量护理质量并确定改善治疗质量和AF患者预后的方法。（推荐级别IIa）

房颤诊断和治疗质量指标

17.2患者评估指标：（基线和随访期间）

CHA2DS2-VASc栓塞风险评估

使用经过验证的方法（例如HAS-BLED评分）进行出血风险评估

17.3抗凝评估指标：

CHA2DS2-VASc评分0分的男性和1分女性患者使用了不恰当的抗凝治疗

接受抗凝治疗的CHA2DS2-VASc得分≥1分的男性和≥2分的女性患者的比例

17.4心率控制评估指标：

持续性房颤患者不恰当的AADs处方

17.5心律控制评估指标：

对于结构性心脏病患者使用不适当的IC类AAD治疗

有症状的阵发性或持续性房颤患者在I类或III类AAD治疗失败/不耐受后接受导管消融的比例。

17.6风险因素管理评估指标：

确定了可调整危险因素的患者比例

17.7预后评估指标：

缺血性卒中或TIA

危及生命或严重出血事件

专家简介

刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，科研科科长，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市医学津门英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。

现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，中华医学会科研管理分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会&中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会常务委员，中国抗癌协会第一届整合肿瘤心脏病学分会常务委员。《CardiovascularDiagnosis and Therapy》（SCI）编委，《Front Physiol》（SCI）编委，《Cardiol Res Pract》（SCI）特刊编委，《中华心律失常学杂志》通讯编委，《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中国心血管病研究》青年编委会副主任委员。

承担国家自然科学基金项目3项，承担天津市自然科学基金重点项目1项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项，在JACC、Stroke、Cardiovasc Diabetol、Heart、JAHA、Circulation AE、Europace、Heart Rhythm等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章90余篇，总引用次数2424次。

谷云飞，郑州大学附属洛阳中心医院心内科副主任，副主任医师，现任中华医学会心电生理与起搏分会&中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线微信公众平台主编。2015年获河南省青年心电图大赛一等奖，发表各类论文20余篇，参译专著2部，参编专著1部。擅长心律失常的诊断治疗、疑难心电图分析，主攻心内科的临床电生理检查、射频消融及永久起搏器植入。