血浆置换

redmoon2015 2020-09-01

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治疗性血浆置换（TPE）是一种体外治疗，它能从患者血浆中清除有害抗体（免疫复合物、冷球蛋白、骨髓瘤轻链、内毒素或其他物质）等致病物质，通常与疾病改良治疗相结合。

自动血细胞分离器，它能将血液分解成其成分（如血浆、白细胞和红细胞）。充分的静脉通路是必要的。无论是外周静脉或中心静脉导管（CVC）的插入，都可能需要足够的血流。在单采过程中，加入一种短效抗凝剂（通常是柠檬酸三钠）。在热塑性弹性体成形术中，通常在每次操作过程中去除1-1.5个血浆体积，并用另一种液体（例如人白蛋白或其他胶体或晶体溶液）代替。新鲜冷冻血浆（FFP）替代仅用于血小板减少性紫癜（TTP）患者的ADAMTS13供应或凝血因子，尤其是纤维蛋白原。在其他情况下，供者血浆不用于避免不必要的接触供者血浆和副作用。由于稀释，交换一个血浆体积可去除大约66%的血管内成分。在进行第二血浆体积交换时，大约85%被清除（图1）。

治疗性血浆置换适应症

热塑性弹性体最好只在有充分证据证明其有效性的条件下进行。美国单采学会（ASFA）根据类定期发布最新的循证指南，该类指南基于对多种疾病状态的TPE的广泛文献综述。共有4类。对于TPE的ASFA I类适应症是一线治疗的建议，可以作为主要的独立治疗，也可以与其他治疗联合使用（表1）。

在II类适应症中，TPE是公认的二线疗法，既可以作为独立疗法，也可以与其他疗法联合使用（例如移植物抗宿主病、脂蛋白（a）、高脂蛋白血症和巴贝虫病）（表2）。

第三类疾病包括单采疗法的理想作用并不为人所知的疾病。因此，决策应该是个体化的（例如，高甘油三酯性胰腺炎的TPE或肾源性系统性纤维化的体外光切）。第四类疾病包括已发表的证据表明或暗示单采是无效或有害的。如果在这些情况下进行单采治疗（如活动性类风湿性关节炎、淀粉样变性、全身性和精神分裂症），则需要获得机构审查委员会（IRB）的批准。

然而，如果TPE可能有帮助的3个不同类别中的一个没有提到包括症状综合征的疾病，则必须考虑以下三个条件，以使TPE成为一个合理的治疗选择：

TPE要求；

- 该物质内源性清除途径的半衰期比TPE过程本身的持续时间长；

- 需要去除的血液成分的分子量大于15000，否则也可以通过血液过滤或透析等其他消除技术去除。

其他潜在益处

在开始单采程序之前，患者的液体平衡（正或负）的要求结果在单采机中实现。然而，出于安全原因，通常不可能偏离该时刻情况的大约25%。血管内给药量过大给你机会，因为血浆容量过大。这在血栓性血小板减少性紫癜（TTP）中尤为重要。在这里，每天使用大量供者血浆作为交换液的热塑性弹性体可以挽救生命。这样不仅可以提供ADAMTS13蛋白酶，而且还可以去除超大型血管性血友病因子（vWF）多聚体和ADAMTS13（自身）抗体。此外，网状内皮系统（RES）被“清洁”，从而改善循环毒素的内源性清除。最后，还刺激淋巴细胞克隆以增强细胞毒性治疗。

交换容量

一般来说，进行交换已成为标准做法

大多数情况下，每个程序的血浆体积为1–1.5。通过这样做，有效体积的目标物质将被有效去除。在随后的每一次额外的体积交换中，由于稀释，目标物质的数量将减少。例如，在一次血浆交换过程中，大约65%的血管内靶物质将被清除。通过将其增强到1.5血浆体积交换，靶物质将被去除75%（图1）。对于一个平均大小的成人，单次血浆容量交换需要大约3升的置换液，使用双针静脉通路需要大约1.5-2小时。

为了正确估计成人血浆总体积，可使用以下公式：

血浆总体积（TPV）（单位：升）=TBV x（1-红细胞压积）

纳德勒公式可用于根据性别、身高和体重计算TBV：

男性：（0.3669）x Ht3+（0.3219 x Wt）+0.6041

女性：（0.3561）x Ht3+（0.3308 x Wt）+0.1833

*Ht=高度（m）

*Wt=体重（千克）

重要的是要认识到大多数单采设备都使用这个公式。要求患者的性别、身高和体重纳入机器参数设置。作为估计正常比例成人的总血容量的经验法则，男性的体重可以乘以70，女性的体重可以乘以65。在肥胖者中，男性和女性的这一因子分别为60和55。

置换液

在TPE期间清除的血浆容量必须更换，以防止低血容量。必须仔细检查身体的液体平衡。目前最常用的替代液是4-5%人白蛋白溶液、其他胶体或晶体。白蛋白通常是最常用的置换液，但最佳选择往往因临床情况而异。由于身体不同的液体室被分隔开，需要考虑液体（低肿大、等肿大或高肿大）的肿大能力。例如，在高粘血症中，也可以使用生理盐水，如果考虑到成本，可以考虑白蛋白和生理盐水的组合。当使用白蛋白-生理盐水组合时，需要注意的是，胶体用量不应少于输注总量的50%。此外，单独使用生理盐水并不足以作为适当的替代液体，因为它的膨胀压力低，随后可能导致水肿和/或低血压。因此，最好是两者的结合。然而，在某些情况下，医学上需要使用生理盐水而不是其他替代液体（例如过敏、缺乏血浆）。如前所述，血浆容量与新鲜冷冻血浆（FFP）的交换仅用于补充血小板减少性紫癜（TTP）的ADAMTS13或提供凝血因子（例如，在伴有弥漫性肺泡出血的Goodpath综合征中）。在其他TPE适应症中，供者血浆不用于避免不必要的供体血浆暴露和副作用。与其他输液产品相比，使用血浆的另一个缺点是不良事件（AE）更常见。好的一面是，凝血因子或免疫球蛋白不会出现明显的耗竭。

与TPE相关的血液管理

在许多有Ⅰ～Ⅲ类TPE指征的症状综合征中，外周血中的红细胞压积和/或血小板计数与输注一个或多个单位的红细胞或血小板有关。然而，特别是当血液中的低值是由致病物质引起的或在高粘度的情况下，输注细胞性血液成分会使症状恶化，因此在临床可能的情况下应避免。如果临床需要输血，可考虑在TPE期间随时将成分作为替代液输注，或最好在TPE结束后用待输成分的液量计数。对于手术本身，一般不需要输注细胞血液成分，因为等容性TPE不会影响血液循环中的血小板或红细胞计数。

TPE

进行TPE的频率应根据需要去除的物质滴度（例如：IgM或IgG）和预期终点（例如：减少致病物质或临床改善）来确定。此外，重要的是要考虑到免疫球蛋白在IgG和IgM间的转移。例如，只有45%的IgG是血管内的。单次血浆置换术后48h，血浆IgG水平将恢复到单采前水平的40%左右，尤其是在不进行免疫抑制治疗的情况下。然而，在连续几天的TPE后，IgG水平可以成功地降低到可接受的水平。IgG的产生也因经过几道TPE后出现反弹现象而闻名。因此，一个更严格的方案需要高剂量的免疫抑制治疗和更多的TPE程序。同时，当IgG滴度较高时，需要更多的TPE程序来达到预期的终点。与IgG相比，IgM主要是血管内的，因此需要更低的频率。通常，一个或两个程序将足以充分降低IgM水平。一旦产生新的抗体，可能需要额外的程序。

不良事件

TPE中出现的不良事件的类型和频率取决于几个因素，例如患者的状况、进行的程序的数量、所使用的置换液类型以及获得的静脉通路类型。

在单采过程中，通常将枸橼酸钠溶液作为抗凝剂加入到患者的血液中。抗凝是通过结合电离的钙来实现的。柠檬酸盐在血浆中完全溶解。在TPE过程中，大量的病人血浆从细胞成分中分离出来并收集在一个袋子里。少量柠檬酸血浆与残余细胞成分一起重新注入。随着替代溶液中柠檬酸盐含量的增加或降低（特别是FFP，但白蛋白也可能含有柠檬酸盐），患者体内的游离可溶性钙浓度或多或少降低。即使在肾、肝功能正常的情况下，柠檬酸盐的代谢也需要大约1.5小时。因此，很可能由于输注柠檬酸盐而出现轻度低钙血症症状（口周和远端肢体感觉异常），尤其是当FFP用于大容量长时间TPE程序时。很少能观察到更严重的反应，如低血压（有时也由血管紧张素转换酶抑制剂引起）、手足抽搐或心律失常。可通过口服降钙、降钙等多种途径降低钙中毒症状。或者，静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙。为了防止低钙血症，持续输注低剂量葡萄糖酸钙或氯化物是一种可能的方法。

输注血浆（FFP）也有副作用，如过敏反应、过敏反应、输血相关的急性肺损伤（TRALI）或血液传播的感染性病原体。

因此，有必要在TPE手术之前和过程中监测和记录体温、血压和脉搏率（包括呼吸频率）等临床症状。

可能发生的其他副作用包括血管通路导管引起的不良事件，因为与血浆蛋白（如白蛋白）结合；当血浆不用作替代液时，由于血浆被置换液去除，药物滴度降低，代谢性碱中毒，低钾血症或凝血因子耗竭。建议在需要接受多个程序的危重病人开始单采之前，对凝血时间（PT、aPTT或纤维蛋白原）进行基线评估。

单采的总死亡率相当低，范围为0.03-0.05%，最常见的是由潜在疾病引起的心脏和/或呼吸衰竭。

摘要和建议

治疗性血浆置换是一种医用体外技术，当需要从血浆中去除大量致病物质时，可应用于该技术。一般来说，这是一个非常安全的程序，如果应用得当，可以非常有效。需要去除的物质必须很大，这样就不能轻易地通过血液滤过去除，而且半衰期长，或者必须具有剧毒性（如内毒素、致病性自身抗体等）。应用TPE时，应参考ASFA的TPE指南。它们基于广泛的文献分析，因此根据四种不同的分类提供了最新的（临床）有效性证据。

除了需要的静脉通路（最好是CVC或其他双腔导管），通过TPE去除的液体体积需要替换为替代液体，以防止体积耗尽。一般来说，无论是胶体，晶体或4-5%人白蛋白溶液（或组合）作为替代疗法。血浆只能用于需要添加缺失凝血因子或其他血浆蛋白的罕见情况（例如ADAMTS13）。对于大多数疾病，每个程序1-1.5的血浆体积交换是可以接受的，并且使用相当等量的置换液。单采计划的频率应根据需要移除的物质和所需终点单独确定。在急性严重的情况下，这通常是每天或每隔一天。对于需要接受多个程序或危重病人，在进行单采之前，可能需要对PT、aPTT或纤维蛋白原水平进行基线评估。最后，应该在手术过程中和手术前测量血压。当出现低血压或气短症状时，应尽快进行评估。