八、桂枝龙骨牡蛎汤类方证：
桂枝龙骨牡蛎汤方：
桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，（生）龙骨、（生）牡蛎各三两。
方解：用桂枝汤以和营卫、调气血，加龙、牡镇动悸而敛浮阳。龙、牡均为强壮性镇静收敛药，治疗烦惊、不眠、多梦等心神症，尤其有治胸腹动悸的特性，故本方的适应症证，为桂枝汤证又见胸腹动悸、烦惊不安、梦交失精等。
按语：后世注家如魏念庭认为，“失精家肾阳大泄……而精失血亡，阴阳俱尽矣”。因而遇本方证治疗时，大补肾之阴阳，多致罔效。要知本方的主要作用是桂枝汤调和营卫，生龙骨、牡蛎敛浮越，这才是治疗这类虚劳的关键。
仲景原文解读：
《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治》第8条说：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之”。
解读：久病津虚、精气虚，大都呈现上实下虚证侯，后世称之谓心肾不交之证。下虚则寒，故少腹弦急、阴头寒；上实则热，故目眩发落。脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精等症之脉应，皆为虚损的证侯。因此，在临床上脉见芤动微紧，则可知男子患梦遗失精，女子患梦交。此是桂枝龙骨牡蛎汤的适应证。
按：失精、梦交，多由情欲妄动，神志不宁，因生梦幻所致。其病也基于汗出津伤、营卫不和。龙、牡之用，不只为固精，还重在敛神定志而止胸腹动悸，合于桂枝汤调荣卫和气血，本方是该证的正治。《小品》云：“虚弱浮热汗出者，除桂加白薇、附子，名曰二加龙骨汤”，是该证的变治。用此二方适证加减，确有奇效。
方证要点：本方证是表虚入里化热，而呈太阳阳明合病证，即桂枝汤证兼见津液虚、惊悸不安者。该方证用生龙、牡补涩清里热是重要的，用桂枝汤调和营卫则是关键。
梦遗失精，常见于未婚青壮年男子，也多见于慢性前列腺炎患者。但本方证可见于不论男女老幼，由慢性病出现的神心症，男、女溺闭或遗尿。值得注意的是，本方证又往往被认为是虚劳，治用大补而使症状加重或长期不愈，其主要原因是，没有首先看到其主证是桂枝汤方证。
桂枝加龙骨牡蛎汤是临床治疗阳萎、早泄、遗精的常用方，一般患有此类疾病的患者，刚开始发病之时，多不愿意去医院治疗，而是自行服用市面上盛行的补肾药，如六味丸、左归丸、右归丸、肾气丸之类，再有就是网上流传的一些补肾偏方。当服用无效之时才来找医生求治，此时的患者多半已经是虚证了。补肾类的药多滋腻碍胃，久服损伤脾胃，不但治不好病，反使病情缠绵难愈。此时只有以桂枝汤调和营卫，生龙骨、牡蛎敛浮越，才是治疗这类虚劳的关键。
临床验案录：
1、桂枝龙骨牡蛎加白薇附子汤（桂枝龙骨牡蛎汤合二加龙骨汤）方证
《小品》云：“虚弱浮热汗出者，除桂加白薇、附子，名曰二加龙骨汤”。胡希恕先生常将桂枝龙骨牡蛎汤与二加龙骨汤合用，即不去桂枝，加白薇、附子。胡老解说：因为这个病证气上冲得相当厉害，“头眩”、“发落”，气不往下走，即古人说的“心肾不交”，得让上下相交，桂枝降冲气，所以还是要用的。附子不要大量用，一般为3~6克，因为下寒得厉害，“阴头寒”、“精自出”，所以要稍加点附子。要是没有大寒热，用桂枝龙骨牡蛎汤就好使。冯老在运用本方时继承胡老经验，临证加减化裁，确有奇效。
桂枝龙骨牡蛎加白薇附子汤，即桂枝龙骨牡蛎汤合二加龙骨汤，是冯老治疗男科病基于营卫不和者的常用方，症见梦遗失精、早泄、心悸、盗汗、眠差等常有用此方的机会。本证多兼外邪里饮证，与小便不利、尿不尽、尿频并见的机会较多，冯老常与桂枝加苓术附合用。
2、桂枝龙骨牡蛎加白薇附子苍术茯苓汤方证
慢性前列腺炎案
李某，男，51岁，初诊日期：2011年3月28日。
患者诉尿频、尿不尽，夜尿每晚3次，从十六七岁骑驴时开始滑精，但一直不知道是病，直至现仍滑精，梦遗，腰膝酸痛，周身关节痛，怕冷，出汗多，盗汗，口时干，手脚热，纳可，一憋尿就想大便，大便1日3次，成形，舌黯苔白，脉沉弦紧，两关力大。
辨六经属少阴阳明太阴合病，辨方证为桂枝龙骨牡蛎加白薇附子苍术茯苓汤证。处方：
桂枝10g，白芍10g，白薇12g，炙甘草6g，生龙骨15g，生牡蛎15g，炮附子15g，苍术15g，茯苓12g，生姜15g，大枣4枚。7剂，水煎服，龙骨、牡蛎、附子同煎，日1剂。
结果：盗汗已，身痛、腰腿痛减轻，本周未见滑精。
按语：患者滑精、梦遗、恶寒、腰膝酸痛、周身关节痛、自汗出、盗汗、口时干、手脚热，为少阴阳明合病，为桂枝龙骨牡蛎加白薇附子汤方证所主。桂枝汤解外和营卫，生龙骨、生牡蛎敛神定志、固精敛汗，白薇清虚热、止汗，附子温下寒；又尿频、尿不尽、夜尿频、大便频、舌黯苔白、脉沉弦紧，为太阴里虚寒停饮、寒湿下注，为外邪里饮，故加茯苓、苍术合附子温阳利水。故该患者为桂枝龙骨牡蛎汤加白薇附子苍术茯苓汤适应症。
《冯世纶经方带教医案
方证对应临床实录》
