子宫输卵管造影的应用和评价

    1910年Rindfleish以亚硝酸铋糊为造影剂，首次进行子宫输卵管造影以来，因其简便、迅速、费用低廉、诊断较明确，且由于x线透视、摄影技术的普遍开展和进步，以及造影器械和造影剂的不断改进、更新，诊断准确率提高，副作用降低，广泛用于妇产科临床，一直被认为是输卵管功能检测的重要方法。文献报道，HSG与腹腔镜检查评价输卵管通畅性的符合率为46％～90％，可能与病种选择、两种检查相隔的时间、检查技术及对检查结果的解释不同有关。此外，选择性输卵管插管造影亦可减少HSG的假阳性，对于HSG示一侧输卵管阻塞及近端阻塞者，可先考虑行选择性输卵管造影。我国目前尚未普及腹腔镜检查，x线下子宫输卵管造影仍是评价输卵管通畅性的重要方法，尚不能被其它方法所取代。

子宫输卵管造影的适应症
    做各种检查都要选择好适应症，否则让病人做了无谓的检查而找不到病因，有关子宫输卵管造影检查适应症如下：
   1.不孕症：世界卫生组织（WHO）1986年标准：结婚1年未采用过避孕措施而未妊娠者,可诊断为不孕症。做输卵管造影可以了解原发性或继发性不孕症的原因，它不但能了解子宫及输卵管有无先天性畸形或病理情况存在，还能了解输卵管是否通畅、通畅程度及堵塞部位，从而找到不孕原因。有些病例经子宫输卵管碘油造影后，可促使轻度粘连堵塞及通而不畅的输卵管增加其通畅程度而受孕。
    2.输卵管妊娠: 宫外孕90%以上发生在输卵管,输卵管妊娠的主要原因之一就是各种原因造成的输卵管通而不畅,为了降低宫外孕的再次发生,应该做一个经X线子宫输卵管造影检查以了解你的输卵管通畅情况而对症治疗.
    3.子宫异常出血寻找子宫异常出血原因，了解子宫粘膜及宫腔情况，判断不正常出血是否由于内膜息肉或粘膜下肌瘤所致。
    4.输卵管再通术：对输卵管结扎后欲做再通术者必须了解子宫输卵管情况，以决定是否能作复通手术。
    5.慢性盆腔炎症：观察碘油或泛影葡胺在盆腔内的分布情况，来诊断盆腔内炎症及有无严重粘连。
    6.肿瘤：观察子宫肌瘤，附件肿瘤及其他盆腔脏器对子宫输卵管的影响。
    7.畸形：诊断子宫畸形如双角子宫、纵隔子宫等。
    8.异物：诊断金属宫内节育器异位等。
    9.粘连：诊断宫腔粘连、宫颈粘连、输卵管粘连和堵塞等。

  子宫输卵管造影前的准备工作及注意事项

     1.造影检查的时间的选择，在月经净后3～7天,术前3天禁止性生活.
     (因为时间过早，子宫内膜有创面，如果应用碘化油作为造影剂进行经X线的子宫输卵管造影检查时易致油栓，或使残留经血造成逆流；过晚，则子宫内膜增生过长，易堵塞输卵管间质部的输卵管管口，至造影剂不易进入输卵管显影，造成医源性假性输卵管不通，亦增加造影检查术后阴道出血的时间和量同时亦应避开排卵期以防患者怀孕的可能;术前3天禁止性生活为避免不洁性交造成急性和亚急性的内外生殖器炎症.)
     2.术前妇科内诊和白带常规检查，排除急性和亚急性内外生殖器炎症.
     (造影检查时，急性和亚急性外生殖器炎症经阴道、宫颈、子宫内膜向上蔓延，引起输卵管粘膜炎，输卵管粘膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润，重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，引起输卵管粘膜粘连；内生殖器炎症可以蔓延到腹腔进一步引起急慢性腹膜炎或菌血症等.)
    3.排除严重全身性疾病不能忍耐手术者.
(由于手术时的应激反应，使本来功能就接近衰竭的心、肾、肝等器官无法进一步代偿，不能满足维持生命体征的需要，所以应该禁忌)
     4.排除妊娠期、月经期.
(由于手术时的应激反应和刺激可能导致自然流产的发生,况且由于造影要暴露于X光下可以造成胎儿的发育畸形; 月经期,因为时间过早，子宫内膜有创面，如果应用碘化油作为造影剂进行经X线的子宫输卵管造影检查时易致油栓，或使残留经血造成逆流.)
    5.产后、流产、刮宫术后6周内禁止造影术.
(因为子宫内膜有创面，如果在此时间应用碘化油作为造影剂进行经X线的子宫输卵管造影检查时易致油栓，或使残留经血造成逆流.)
   6.便秘者可于造影术前日服缓泻剂，使子宫保持正常位置，避免出现外压假像

    子宫输卵管造影的注意事项
     1．避免气泡进入宫腔，造成充盈缺损而误诊。抽入造影剂后，注射器内应排尽空气。采用锥形导管时，应将造影剂充盈导管，导管头端向上，排出管内空气；采用气囊导管时，在接含造影剂的注射器前，先抽吸导管内的空气；采用吸杯导管时，管芯拔出后立即接以含造影剂的注射器。
    2．使用锥形导管时，应尽量上推导管，使锥形塞紧贴宫颈，同时向下牵引宫颈，以期良好的密闭效果。若采用气囊导管，气囊内注液体比注气体容易控制，气囊充盈后，应适当向下牵引导管，使气囊与宫颈紧贴。
    3．用金属导管时，不可插入过深，以免造成损伤或子宫穿孔。
    4．注射造影剂宜缓慢，压力不可过大，若输卵管不显影而阻力又大，应停止推注，5分钟后(或肌肉注射阿托品0．5mg，但有人认为此法效果不肯定)，再继续缓慢推注，宫角部痉挛而致的假性阻塞，或暴力致输卵管粘膜及输卵管破裂。气囊导管在气囊充气或充液时亦应缓慢。阿托品、亚硝酸异戊酯、二氢麦角胺、安定、硝酸甘油及胰高血糖素对防治子宫角部痉挛均有一定的作用。
    5．在透视下见造影剂进入血管，或患者频发呛咳，应立即停止注射并取出导管，扶患者坐起或站立，严密观察。
    6．如不在透视下观察造影情况，较小子宫注入3～4ml，中等大子宫5～7ml，较大子宫7～8ml，立即摄第一片。不论造影剂注入多少，只要有阻力，则停止注入并摄第一片观察。应尽量避免非透视下造影。
    7．造影后病人禁性生活及盆浴半月，以免感染。必要时预防性给予抗生素。
    8．诊断子宫角部阻塞宜谨慎，选择性输卵管插管造影可明确诊断。

 子宫输卵管造影的副作用、并发症及其预防和处理

  1．碘过敏反应 造影中病人出现头晕、红斑、呕吐、呼吸困难、血压下降、休克及惊厥等症状，应立即停止操作，紧急加压给氧、抗过敏、升压等治疗，惊厥者可给予硫喷妥钠。造影前必须做碘过敏试验，过敏体质者尤应慎重。
  2．油栓及静脉回流 发生率较低。前者多发生于油剂，后者多见于水剂。重在预防，严格造影指征及操作时间，不可距月经期过短，谨慎操作，避免损伤子宫内膜及注药压力过大、速度过快。一旦发生，立即停止操作，对症处理。 
  3．腹膜碘油小囊肿或肉芽肿 严格造影指征，注入碘油量不宜过多。
  4．输卵管破裂 注药压力过大或输卵管本身有病变(如结核性溃疡)，轻者仅少许出血，患者感轻微腹痛，可给抗生素观察；重者如同输卵管妊娠破裂。严格指征、谨慎操作可避免。
   5．感染 可致盆腔炎、腹膜炎，因无菌操作不当，或原有输卵管炎经激惹而急性发作。发生率为2％，必须抗感染治疗。严格指征及无菌操作规程可避免。
   6．腹痛 80％的病人出现不同程度的腹痛，可能由数种原因所致，如：原有痛经、腹膜化学性刺激、子宫角部痉挛等，更多见于输卵管阻塞者。于造影前给患者口服苯氧基氢化阿托酸600mg，可减轻甚至消除腹痛，前列腺素拮抗剂对防止术后疼痛可能有效。
   7．辐射 人们对HSG时患者卵巢受到的辐射剂量非常关切，因高能电离辐射可引起DNA损伤，染色体畸变，导致遗传基因突变。HSG检查时卵巢接受的辐射剂量与放射技术设备、摄片次数、透视时间及输卵管与胶片的距离有关，放射线对生殖细胞的损害具累积效应，因此，应尽量缩短操作时间及次数。但亦不必过虑，目前临床所用的x线放射诊断仪，基本上都是低辐射并经滤过的放射线，人体接受的照射剂量较低(约在0．20～50．00 Gy)，较安全，研究发现受孕前接受1．0Gy(100rad)的x线照射，未造成胚胎损害。Kushner等采用扫描光束数字x线成像设备行HSG，每次卵巢所受到的高能电离辐射平均剂量仅为0．07Gy，大大低于常规HSG (平均剂量为36．57Gy)。