廖健，厦门市中医院主治医师，医学硕士。研究方向：胸腹部影像诊断与微创介入诊疗。
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廖健，厦门市中医院主治医师，医学硕士。研究方向：胸腹部影像诊断与微创介入诊疗。 病 史 患者：男，63y， 无业 体温：36.7℃；心率：69次/分；呼吸：19次/分；血压：98/48mmHg 主诉：反复咳嗽咳痰3月余 现病史：无明显诱因，反复咳嗽咳痰3月余，痰色时白时黄，质粘伴气喘，活动后加剧，多级就诊当地诊所，予以“小柴胡汤”无明显好转；20天前出现痰中带血。 既往史：平素体健 个人史：吸烟史40余年，20-40支/天；饮酒40余年，半斤/天
注：患者胸部CT表现为大片状阴影，边界清楚，渗出不明显，周围可见条索状病灶；纵膈窗可见软组织密度影，有空洞和液化，钙化不明显 辅助检查 实验室检查： 淋巴细胞百分比：14.7% 中性粒细胞百分比：77.1% 嗜酸性粒细胞百分比：0.1% 中性粒细胞绝对值：7.3×109/l CRP：3.5mg/l 痰涂片：找到草绿色链球菌，奈瑟氏双球菌 余（-） 1、您的诊断？ 2、下一步有何计划？ 患者于2016-10-11日行纤维支气管镜检查。 镜下所见：支气管粘膜被覆上皮坏死脱落，粘膜广泛糜烂，表面被覆炎性渗出物及坏死组织，粘膜表面及粘膜内见成团放线菌，周围炎性渗出物包绕，炎细胞以中性粒细胞为主。 病理诊断：支气管镜活检：送检组织2瓶。 1、（右下肺内基底段）支气管粘膜组织，呈慢性化脓性炎，内可见大量放线菌及炎性渗出物。 2、（右中肺外侧段）支气管粘膜组织，呈慢性化脓性炎，内可见大量放线菌及炎性渗出物。 特殊染色结果：PAS染色（—），W-S染色（—），六胺银染色（+）。 以上病变请结合临床，首先考虑（右肺）放线菌性化脓性炎。 最终诊断：肺放线菌病 治疗及随访 治疗：停莫西沙星，调整“青霉素钠”抗感染。患者针对治疗后，咳嗽咳痰明显好转。
简要文献复习 放线菌病定义：放线菌是革兰氏阳性，无芽孢、无荚膜和鞭毛，厌氧或微需氧。 放线菌病是放线菌引起人兽共患的一种渐进性、化脓性、肉芽肿性的亚急性至慢性感染性疾病。以局部扩散, 化脓或肉芽肿性炎症、多发脓肿和窦道形成-“硫磺颗粒”为特征。 放线菌是条件致病菌, 常寄生于人类或动物口腔龋齿、扁桃体隐窝，上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道（女性外生殖器）。 人类放线菌病致病菌多为衣氏（以色列）放线菌，其他少见菌种有内氏放线菌、龋齿放线菌等。 原来归为真菌类，因为有菌丝。但是现在发现是细菌，和奴卡菌是一类。不过放线菌是慢性起病，而奴卡菌则是非常凶险。 一般并不致病，当机体全身或局部（如皮肤粘膜机械屏障受损）抵抗力下降，放线菌由伤口进入，尤其是同时伴有其它需氧菌感染而利于厌氧性的放线菌生长时，可引起放线菌病。 病理: 早期病灶中放线菌的周围以中性粒细胞居多，形成多发脓肿，脓肿内可查到“硫磺颗粒”，周围有单核细胞和多核细胞，后期病灶中见上皮样细胞和巨噬细胞，类似结核性肉芽组织。放线菌病在组织学上的确诊有赖于在化脓灶内找到“硫磺颗粒”及革兰阳性的纤细分枝菌丝。放线菌可分泌蛋白酶，溶解破坏邻近组织，造成不受解剖屏障的限制，直接蔓延扩散。 病灶内出现许多大小不一的坏死区、多数大小不一且相互融合且向邻近组织侵犯形成脓肿，脓肿周围纤维组织增生，形成许多窦道及瘘管。 脓肿的特征表现为脓肿壁和窦道周围肉芽组织内出现大量中性粒细胞、淋巴细胞以及单核细胞浸润，有时也出现一些多核巨细胞，但是多核巨细胞的出现比较罕见。 治疗: 采用药物，手术及支持疗法等综合治疗措施药物治疗：青霉素首选，用量及疗程依病情而定。 疗程少于3个月容易复发和导致局部并发症。 推荐剂量静脉18-24万单位/日，2-6周，改口服阿莫西林6-12M。疗程3-6月，治愈率84.9%（45/53）；延长疗程至9-14月，并未减少复发率;静脉抗生素或口服抗生素无明显差异；初始内科治疗与外科治疗预后无明显差异。 |
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