IABP

昵称70503820 2020-09-11

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一、基本概念

主动脉球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是将一个球囊通过股动脉穿刺方法置入到降主动脉与肾动脉之间，由主动脉球囊反搏泵驱动和控制，在心脏舒张期开始充气，在心脏舒张期末放气，从而达到增加冠状动脉灌注，降低心脏负荷目的的一种治疗方法。心脏的冠状动脉供血主要在舒张期，冠状动脉血流量取决于舒张期的时间长短和灌注压力，换句话说，主动脉根部舒张压和心率是冠状动脉供血的重要影响因子。另外，冠状动脉功能和病变以及心室末压也影响冠状动脉供血。增加心肌耗氧量的因素包括心率、心肌顺应性和心肌收缩力，心肌顺应性可以理解为心腔舒张末或心脏前负荷，心肌收缩力可以理解为心脏后负荷。临床实践中冠脉供血减少的常见原因包括：严重的冠状动脉狭窄病变或阻塞情况，如血栓或冠状动脉痉挛；左心功能不全，左心室舒张末压增高；严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全；高血压引起的心肌肥厚；心率过快引起心肌舒张期相对缩短；交感神经张力增高引起心脏后负荷增高；各种原因引起的水钠潴留致心脏前负荷增加。IABP目前已经广泛用于临床，是抢救急危重症心脏病患者的重要治疗手段。

二、工作原理

在心脏舒张期开始，主动脉瓣关闭的瞬间，球囊被迅速充气，使主动脉根部舒张压增高，冠状动脉的灌注压增高，脑、上肢动脉的供血增加，肾动脉及下肢动脉的供血也增加；在下一个心脏收缩期前，球囊被迅速抽空，使主动脉根部形成相对负压状态，左心室射血阻力降低，心脏后负荷下降，提高左心室排出量，同时左心室舒张末压下降，心肌耗氧量下降。总之，IABP的血流动力学效应是改善冠脉供血、降低心脏后负荷和室壁张力、中等程度增加心排血量、维持血压等。

三、组成部分

IABP主要由主动脉球囊导管和驱动控制系统两部分组成。球囊导管置于患者体内，驱动控制系统在患者体外，两者通过气导管和中心压力管相连接。IABP通过中心腔压力管检测主动脉根部压力，通过体表心电图获取患者信息，控制球囊的充气和放气时相。球囊内充入的气体为氦气，氦气密度小、重量轻，具有最小的层流和很快的扩张性，是一种理想的气体。

四、适应症

1.缺血性心脏病致心源性休克及严重并发症(急性二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等)。

2.急性病毒性心肌炎导致心肌功能损伤；

3.难以脱离体外循环或预计术后严重心功能低下的高危心外围手术期病人。

4.围手术期顽固性低心排，药物治疗难以奏效者。

5.终末期心脏病等待安置人工心脏辅助装置或心脏移植患者的短期心功能支持。

6.具体血液动力学指标如下：动脉收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜50mmHg，舒张压＜60mmHg，多巴胺用量＞10 ug/kg·min，并用两种升压药，血压仍呈下降趋势；肺毛锲压＞16-18mmHg，左心房压＞20 mmHg，中心静脉压＞15 cmH2O；心脏排血指数＜2.0 L/m2·min，尿量＜0.5 ml/kg·h，末梢循环差，手足凉；精神萎靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低。

五、禁忌症

1.主动脉病变或创伤如主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、主动脉外伤等。

2.严重主动脉瓣关闭不全。

3.心源性或非心源性终末期病人。

4.不可逆性脑损伤病人。

5.严重动脉粥样硬化病变(主动脉及周围血管)。

6.严重的出血倾向和出血性疾病。

7.心室颤动、心脏停搏。

六、球囊导管的选择

如果条件允许，尽量选择合适长度的球囊导管。成人使用球囊导管共有四个规格：根据患者身高选择适当的导管，25cc适用于身高低于152cm的患者；34cc适用于身高152-163cm；40cc适用于身高163-183cm；50cc适用于身高大于183cm的患者。一般情况下临床上基本选择34cc和40cc两种规格的球囊导管，两者在选择时没有严格限制，多数情况下可以互换。

七、置入方法与步骤

1.严格掌握适应症患者，向患者及其家属交代病情，做好解释工作，取得患者及家属的同意。

2.准备置入前10分钟检查机器的工作状态是否正常，特别对于只有一台机器的单位检查机器更为重要。

3.患者取平卧位，进行股动脉部位穿刺。

4.股动脉穿刺成功后将配套的引钢丝从穿刺孔送至降主动脉，拔出穿刺针，用尖刀切开穿刺处皮肤，沿钢丝送入扩张器，对股动脉口进行扩张，推出扩张器，再沿导丝送入引导器和鞘管，退出引导器，留置鞘管。

5.将单向阀与球囊导管扣紧，用配套注射器抽吸30ml，以便使气囊膜裹得更紧，这对于无鞘穿刺送入球囊更重要。平直的从保护套内拉出气囊部分，注意保护折叠的气囊外膜，避免损伤，用肝素盐水浸湿球囊，沿导丝将导管送到准确部位，即球囊远端标记在左锁骨下动脉以远2cm处。在X光透视下球囊远端标记与胸骨角平齐，撤出中心腔引导丝，以肝素盐水冲洗中心腔。在球囊推送过程中保持球囊真空，不要拔出单向阀，注意小步推进球囊导管进入血管腔，每次推送不超过3cm。在无X线设备的情况下，在球囊置入前应预先测量待置入球囊的深度，方法是从胸壁上的胸骨角测至脐部，再从脐部测至鞘管外口或穿刺部位皮肤，两者距离之和便是球囊置入深度，但在无X线的情况下应手术后立即拍床旁胸片，确保球囊位置满意，以免因球囊置入过深而损伤主动脉弓。将球囊系统及连接管内空气以抽负压方式吸出，连接至安全盘接口上，调节控制参数，以期实现较好的反搏效果。

6.连接气囊管和中心腔压力管。

7.打开机器开关。

八、观察指标与参数调整

1.观察显示器的波形和压力变化：正常的反搏情况下主动脉根部压力图形如下所示。

正确的充气时相和放气时相调整必须依靠主动脉压力曲线，球囊充气点应调整在重搏波切迹处，使主动脉压力波形出现V形，并使舒张期压力增高。放气点调整，应使左心室射血前气囊尽量排空，排气后使舒张末压达到最大程度的下降。早期的IABP设备需要手动调整充气时相和放气时相以应对不同情况。目前新型CS100设备可以很准确的全自动调整充气和放气时相。充气速度和放气速度是反映反搏泵性能的重要指标，理想时间为零毫秒。充气速度和放气速度越快，反搏泵越能跟踪更快的心率变化。

2.触发模式：压力触发；心电图触发。

3.反搏频率：一般建议采取1：1的反搏频率，这样反搏效果最好，如果心率过快，可用药物使心率适当降低。

4.反搏效果判断：血压逐渐回升并稳定；升压药用量减少甚至不用；尿量增加；末梢循环改善，手脚变暖等。

5.全自动功能：目前CS100型能自动感知和有效处理各种心律失常，可以对患者的心率和心律失常准确识别并进行有效处理。

6.IABP常见故障的排除

6.1反搏泵停止工作：常见原因有：①导管打折。当患者体位变动较大时可能发生，此时反搏仪上的球囊波形出现异常。嘱患者平卧，避免下肢过度弯曲，或者轻微回撤或前送球囊导管可解决。②心电/压力信号干扰。反搏仪完全不能感知心电或压力信号，因此不能触发球囊充放气。重新调整电极或冲洗压力管路即可，或者更改触发模式。

6.2管路漏气：反搏仪会显示报警，球囊压力曲线也会出现异常。需要仔细检查管路各连接部位是否过松。

6.3氦气不足：反搏仪面板会显示氦气不足报警，尽快更换气罐。

6.4反搏效能不足：反搏有效的征兆为：循环改善（皮肤、面色红润；肢体末端转暖）；中心静脉压下降；尿量增多；收缩压及舒张压回升。如果观察到临床状况恶化，或者压力波形异常，说明反搏效能不足。

7.四种常见的时相错位及产生的生理效应

7.1时相错位：充气过早

7.2时相错位：充气过晚

7.3时相错位：放气过早

7.4时相错位：放气过晚

九、日常护理

（一）评估及观察要点

1.生命体征，重点观察患者的心率、心律、血压及波形，有异常及时报告医生及处理。2.反搏有效指征，如皮肤、面色转红润、肢体全身皮肤转暖、血压回升，正性肌力用药减少等。3.尿量变化，有无少尿，无尿等。4.伤口的观察。5.病情及主要症状如胸痛，胸闷，休克等。6.实验室检查结果，心电图，彩超，凝血象，血常规等。7.IABP运转情况如反搏时间、触发方式、反搏比例、气囊充量、反搏时相等。8.观察有无并发症如肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤等。9.IABP导管位置正确与否，有无扭曲，堵塞等。10.足背动脉搏动情况的监测。

（二）护理要点

1、术前护理

1）、向患者及家属讲解手术的必要性、过程、术中配合及并发症。2）、为患者建立静脉通道，手术侧备皮。3）、连接IABP的压力装置、心电装置、检查反搏球囊是否漏气，驱动与否。

2、术中护理

1）、一旦鞘管置入，立即送入球囊导管。2）、护士要准备好球囊导管的两个系统：①准备好压力换能器连接压力套装并校正零点，选择适当的触发方式及比例。②准备心电监测装置，为患者连接好体表心电图。

3、术后护理

1）、体位的护理绝对卧床，取平卧位或半卧位小于45度，翻身幅度不宜过大，下肢与躯体成一直线；穿刺侧下肢伸直，关节处可用约束带固定，防止穿刺部位出血；防褥疮，使用气垫床。2）、给氧根据病情调节氧流量。3）、饮食与饮水加强营养, 给予高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食，勿用力大便，必要时使用缓泻剂。4）、环境保持环境安静、舒适，整洁，空气流通，限制探视。5）、球囊反博导管的护理球囊导管妥善固定防止导管移位、打折、脱落。6）、伤口的护理更换鞘管插管处的敷料严格无菌操作, 观察穿刺部位若有渗血、血肿、皮肤发红等现象及时通知医生。7）、心理护理患者常表现出忧郁。应给病人以精神上的安慰和鼓励，消除患者紧张、忧虑、恐惧的心理。8）、配合拔管护理有停反搏的指标，调节反搏的时相，稳定后停止反搏，拔出穿刺管。9）、抗凝治的护理每小时定时冲洗中心腔1次，冲洗时间大于15秒。

（三）健康教育要点

1.避免原发病的诱发因素：如感染、过度劳累、情绪激动等。2饮食指导：指导患者选择低脂、低盐，清淡易消化饮食，每餐不宜过饱，指导患者多补充蛋白和维生素含量高的食物，如鱼肉，鸡肉，多食蔬菜、水果，防止便秘。3.合理安排活动与休息，保证足够的睡眠，在医务人员的指导下活动。4.用药指导：严格遵医嘱服药，告知其药物作用与不良反应。5.教育家属给予患者积极的支持，保持其情绪的稳定，帮助患者树立战胜疾病的信心。

十、相关并发症与撤除

1.IABP常见并发症

国内外报道的并发症发生率不一，有人报道IABP总体并发症发生率高达29%。而在迄今为止规模最大的IABP注册研究中Stone等报道在5495例IABP患者中并发症发生率为8.1%（包括出血、下肢缺血、卒中和栓塞以及IABP失败），严重并发症发生率为2.7%，主要包括下肢出血和缺血。

1.1 肢体缺血

在反搏过程中或反搏后出现肢体缺血的原因可能在于：血栓形成；动脉的撕裂或夹层；鞘管或球囊导管对血流的堵塞。如果撤除球囊导管后仍有严重肢体缺血存在，应考虑采取外科手术治疗。

1.2 穿刺部位的出血和血肿

可能原因为：球囊插入时对动脉的损伤；穿刺部位导管过度拉动；抗凝过度。可以通过压迫穿刺部位来止血，但要保证有良好的远端血流。如果出血不能止住应考虑外科手术。

1.3感染

多数因为伤口出血未及时处理或无菌操作不当造成。应评价感染能否控制以及是否需要撤除球囊导管。

1.4 球囊穿孔

可由以下原因引起：接触尖锐的器械；球囊外膜不正常的折叠造成球囊易于劳损；钙化斑块的摩擦。如果发生穿孔，可见以下症状：反搏仪报警；导管管道中可见到血点；反搏压的波形突然改变（如图）。一旦怀疑球囊穿孔，必须立即停止反搏；取出球囊导管；改变病人为垂头仰卧位；如病人仍需IABP辅助，重新插入新的球囊导管。