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美国内分泌学会联合欧洲内分泌学会 临床实践指南 女性绝经后骨质疏松症的药物治疗 2019 CK翻译组 本文翻译小组：
续前链接： 第三部分 推荐和证据 08 钙与维生素D 本节翻译：高丽红 译者：高丽红 证据 荟萃分析(图1)显示，与安慰剂相比，钙剂对降低椎体或髋部骨折的风险没有显著统计学差异，但可使非椎体骨折的风险降低37%。(HR,0.63;95% CI, 0.45 - 0.90)。同时，与安慰剂相比，钙和维生素D联合使用对降低椎体骨折的风险没有显著统计学差异，但可使髋部骨折风险降低19%(HR,0.81;95% CI, 0.71- 0.93)，使非椎体骨折风险降低5%(HR, 0.95;95% CI, 0.90 ~ 1.00)(12)。 图1 绝经后骨质疏松症治疗对脊柱、 髋部和非椎骨骨折的相对风险（对比安慰剂） 绝经后骨质疏松症治疗后脊柱，髋部和非椎骨骨折的相对风险（以及95％CIs），直接计算并与安慰剂比较。请注意，证据是基于对绝经后原发性骨质疏松症妇女进行的107项药物试验的直接荟萃分析，其中试验持续时间为3至120个月。在该分析中，将每种药剂与安慰剂进行比较，因此不应在基于该图的各治疗药物之间进行直接比较。（12）。[来源：Moreno PB，Kapoor E，Asi N等人提供的数据。Efficacy of pharmacological therapies for the prevention of fractures in postmenopausal women: a network meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(5):1623-1630]。 钙和维生素D合用对于预防髋部骨折风险只有在特定的情况下证据很高，需注意以下几点：
如上所述，钙和维生素D降低髋部骨折风险的证据主要是由一项大型随机、安慰剂对照试验所得出，试验的对象是养老院的老年妇女，在降低髋部骨折风险方面有显著的统计学差异（33%）(108)。然而，该队列中25-羟基维生素D的平均水平较低(<16ng/mL)。补充充足的维生素D除了降低骨折风险外，补充维生素D和钙可使平均PTH水平下降(108,110,111)。其他研究并没有显示髋部骨折风险降低。也有人认为钙和维生素D可以预防跌倒，从而减少髋部骨折的发生(112)。以致于维生素D的大剂量使用。然而，最近的一项研究得出了相反的结论，增加了骨折的风险(113)。此外，一项新的荟萃分析显示，补充维生素D对跌倒、骨折或骨密度的影响不一致或没有影响(114)。 需注意的是，最近几乎所有的治疗骨质疏松的研究设计都是钙和维生素D基础上加一种药物与单独使用钙和维生素D相对比。因此，治疗骨质疏松症补充钙和维生素D具有抗骨折的功效。例如，在妇女健康行动关于钙和维生素D研究中，有232个设计，补充钙(1000mg/d)和维生素D(400IU/d)的基础上随机分配到HT组(雌激素或雌激素加孕酮)或对照组。与单独接受钙+维生素D治疗的对照组相比较，HT组(钙+维生素D+ HT)的女性髋部骨折的风险(0.37-0.93)降低42%。其他抗骨吸收治疗也得出相似的结果(34,36,56)。 在随机试验中，钙的补充量从500到1500mg/d不等。目前专家建议每天钙摄入<1000mg，而国家骨质疏松症基金会和医学研究所(>50岁的女性和>70岁的男性）建议每天钙摄入1200mg，包括膳食钙和补充钙。我们更愿意通过饮食来摄入钙，但这往往是困难的，尤其是对于老年人。在妇女健康行动对于绝经后妇女补充钙和维生素D的大型随机、安慰剂对照研究中,建议每日膳食摄入钙量为~1100mg / d，另外补充1000mg钙，总摄入量~2100mg/ d(109)。这一摄入量导致肾结石的发病率增加了17%(109)。 荟萃分析显示，补充钙和维生素D可降低髋部骨折的风险，但不能降低椎体或非髋部骨折的风险。风险降低的幅度与之前的meta分析结果是一致(115)，尽管meta分析结果不是最新的(116)，主要是在老年人的研究中得出的(108)。髋部骨折风险最高的是年老体弱者，这是由于骨量低和跌倒率高造成的。尽管如此，在妇女健康行动试验的所有妇女中(平均年龄61岁)，随机分为钙(1000mg/d)和维生素D(400IU/d)，坚持服用6个月后，髋部骨折减少了29%，但对其他骨折没有影响。但值得注意的是，这些研究对象中也包括被随机分配到HT的女性(116)。虽然没有临床数据，但大多数专家认为，对于绝经后骨质疏松症患者来说，饮食中摄取钙是最安全、最有效的方法。 利弊平衡 在心血管安全方面，一些meta分析显示单独补钙(不含维生素D)与心肌梗死和中风风险增加的相关性较弱，而另一些分析则没有相关性(117–119)。证据表明，补充维生素D高达4000IU/d(美国医学研究所要求的最大量)除了引起高尿钙外，与别的任何安全问题没有相关性(118)。然而，如果同时补充大量钙，则有可能增加肾结石的风险(109)。此外，两项随机试验表明，高剂量间断补充维生素D(500,000 IU/y或20,000IU/wk)可导致跌倒和骨折风险增加(113,120)。 因此，美国大多数绝经后妇女每天从饮食中摄入近1000mg钙，比上世纪90年代末增加了>200mg/d(109,121)。医学研究所推荐每天饮食和/或补充剂中摄入1000到1200mg的钙(121)。编写委员会鼓励女性增加钙的饮食摄入量，保持每天钙补充量<1000mg，主要是考虑到存在潜在的安全隐患，尤其是肾结石。绝经后妇女在补充维生素D的水平上没有达成共识。然而，所有的绝经后妇女都应进行血清25-羟维生素D水平的筛查来确诊骨质疏松症。编写委员会和欧洲指南均指出女性骨质疏松症血清25-羟基维生素D浓度应该至少20ng / mL (50 nmol / L),而内分泌学会指南建议30ng / mL(75 nmol / L),但两者均建议每天摄入维生素D1000IU。 患者的价值观与偏好 部分绝经后骨质疏松的高危妇女饮食中钙含量很低，为了增强骨矿化和骨量的维持，钙和维生素D作为常规治疗方案。在临床试验中补充钙和维生素D剂均是基础治疗，因此并没有直接证据表明钙和维生素D有助于降低骨折风险。钙和维生素D对骨密度也有好处，对矿化很重要(122)。在近二十年中钙和维生素D的补充量明显增加，随着食物多样化，膳食钙的摄入量也随之增加。 内分泌代谢病疾病 @CK医学科普 内分泌代谢病知识架构 @CK医学科普 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学科普
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