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CK注：2020版ADA糖尿病诊治标准于2019年末发布，该2020标准总体延续了2019版本的架构和基本内容。CK经典文献翻译组在2019版标准的中文译文基础上（链接: 指南共识 l 2019ADA糖尿病医学诊疗标准（目录+中文译文全文链接）），开始2020版ADA糖尿病医学诊治标准的翻译。2019版中文译文约18万字，本公众号曾断断续续用时长达10个月完成，此次将由翻译组进行更新为2020版本，可望更快速呈现于大家面前，从今日起会陆续发布于公众号内，另外也欢迎有余力的专业医生加入CK经典文献翻译组 ADA糖尿病诊治标准2020 第十部分 l 心血管疾病和风险管理 Cardiovascular Disease and Risk Management翻译：裴晓艳/陈康 CK经典文献翻译组 裴晓艳 简介
摘要 美国糖尿病协会(ADA)的糖尿病医疗保健（Medical Care*）标准包括：ADA当前的临床实践建议，旨在提供糖尿病诊治的相关内容、一般治疗目标和指南以及评估诊治质量的工具。ADA专业实践委员会是一个多学科专家委员会(https:///10.2337/dc20- SPPC)，其成员负责每年更新诊治标准，或根据需要更频繁地更新。关于ADA标准、声明和报告的详细描述，以及ADA临床实践建议的证据分级体系，请参见"诊治标准导论( Standards of Care Introduction )"(https:///10.2337/dc20-SINT)。希望对诊治标准发表意见的读者请登录professional.diabetes.org/SOC。 *Care: 关于Care的定义，来源于Francis Weld Peabody的论点“the secret of the care of the patient is in caring for the patient"，在本译文中，Care可能会被翻译为“保健”、“诊治”、“照护”或“护理”；需要明确的是，ADA在Diabetes Care杂志中所指出的，care所表达的是一种“philosophical mission”。 预防和管理儿童和青少年糖尿病并发症，请参阅第13部分“儿童和青少年”(https:///10.2337/dc20-S013)。 动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)—被定义为冠心病(CHD)，脑血管疾病或外周动脉疾病，被认为源于动脉粥样硬化，心血管疾病是糖尿病患者发病率和死亡率的主要原因，据估计，每年与糖尿病相关的心血管疾病支出达373亿美元(1)。与2型糖尿病并存的常见疾病(如高血压和血脂异常)是ASCVD的明确危险因素，糖尿病本身具有独立的危险。大量研究表明，控制个体心血管危险因素，在预防或减缓糖尿病患者ASCVD方面有效。此外，当多种心血管危险因素同时处理时，可以看到巨大获益。在目前糖尿病患者积极风险因素修正的范式下，有证据表明，在过去十年中，美国成人糖尿病患者10年冠心病(CHD)风险指标有了显著改善(2)，ASCVD致残和死亡率有所降低(3,4)。 心力衰竭是心血管疾病致残和致死的另一个主要原因。最近的研究发现，糖尿病患者的心衰住院率(根据年龄和性别进行调整)是非糖尿病患者的两倍(5,6)。糖尿病患者可能有射血分数保留(HFpEF)或射血分数降低(HFrEF)的心力衰竭。高血压通常是这两种类型心衰的前兆，ASCVD可与这两种类型并存(7)，而既往心肌梗死(MI)往往是HFrEF的主要因素。在最近的试验中，包括2型糖尿病患者在内的心衰住院率得到了改善，其中大多数患者还患有ASCVD，而且使用的是钠葡萄糖协同转运蛋白2 (SGLT2)抑制剂(8-10)。 为了预防和管理ASCVD和心衰，应该至少每年对所有糖尿病患者进行系统评估心血管危险因素。这些危险因素包括：
应按照这些指南中的描述，处理可干预的异常危险因素。 风险计算器 美国心脏病学会（The American College of Cardiology）/美国心脏协会（American Heart Association）ASCVD风险计算器(Risk Estimator Plus)通常是一个评估10年ASCVD风险的有用工具(http://tools./ASCVD-Risk-Estimator-Plus)。该计算器将糖尿病作为一个风险因素，因为糖尿病本身增加了ASCVD的风险，尽管应该承认这些风险计算器没有考虑到糖尿病的持续时间或糖尿病并发症的存在，如蛋白尿。尽管在不同的亚组(包括性别、种族和糖尿病)中，校准存在一些差异，但总体风险预测在糖尿病患者和非糖尿病患者中没有差异(11-14)，这验证了风险计算器可在糖尿病患者中使用。应评估首次ASCVD事件的10年风险，以更好地对ASCVD风险进行分层，并帮助指导治疗，如下所述。 最近，已经开发了风险评分和其他心血管生物标志物用于二级预防患者（那些已经有ASCVD的高危人群)的风险分层。但尚未被广泛使用(15,16)。随着新的、更昂贵的降脂治疗的出现，使用这些风险评估可能有助于在未来将这些新治疗方法用于高危ASCVD患者。 ADA糖尿病诊治标准2020 高血压/血压控制 高血压，定义为血压持续≥140/90 mmHg，在1型或2型糖尿病患者中很常见。高血压是ASCVD和微血管并发症的主要危险因素。此外，大量研究表明降压治疗可减少ASCVD事件、心力衰竭和微血管并发症。有关高血压的流行病学、诊断和治疗的详细回顾，请参阅美国糖尿病协会(ADA)的立场声明“糖尿病和高血压”(17)。 筛查和诊断 推荐 在每一次常规的临床检查中，血压应由受过训练的人员测量，并应遵循为一般人群制定的指导原则：在休息5分钟后，坐姿测量、双脚放于地面上、手臂与心脏水平。袖带尺寸应适合上臂围。应在另一天确认血压升高值。血压和脉搏随姿势变化可能是自主神经病变的证据，因此需要调整血压目标。首次就诊时应检查直立性血压。 家庭血压自我监测和24小时动态血压监测可提供白大衣高血压、隐匿性高血压或其他诊室血压与“真实”血压差异的证据(17)。除了确认或排除高血压的诊断，家庭血压评估可能有助于监测抗高血压治疗。对非糖尿病患者的研究发现，与诊室测量相比，家庭测量可能更好地与ASCVD风险相关联(18,19)。此外，家庭血压监测可以改善患者药物依从性，从而有助于降低心血管风险(20)。 治疗目标 推荐 随机临床试验明确表明，高血压治疗至血压<140/90 mmHg可减少心血管事件和微血管并发症(21-27)。因此，患有高血压的1型或2型糖尿病患者至少应将血压控制在140/90 mmHg以下。在大型随机临床试验和临床试验的荟萃分析中，评估了加强降压治疗以使血压低于140/90 mmHg(例如<130/80或<120/80 mmHg)的获益和风险。值得注意的是，目前缺乏高质量的数据来指导1型糖尿病患者的血压目标。 强化血压控制和标准血压控制的随机对照试验 控制糖尿病血压风险的行动（The Action to Control CardiovascularRisk in Diabetes，ACCORD BP）试验提供了对2型糖尿病患者强化血压控制的获益和风险的最有力的直接评估（28）。在ACCORD BP中，与标准血压控制（目标收缩压<140 mmHg）相比，强化血压控制（目标收缩压<120 mmHg）并未减少总的主要动脉粥样硬化心血管事件，但确实降低了中风的风险，代价是增加了不良事件（表10.1）。ACCORD BP结果表明，大多数2型糖尿病患者，如将血压目标控制在比<140/90 mmHg更严格的标准，不太可能改善心血管结局，但对于可能获得最大益处并接受过有关额外治疗、副作用、以及花费方面教育的患者可能是合理的，如下所述。 表10.1 强化高血压治疗策略与标准策略的 随机对照试验 ACS，急性冠状动脉综合征；AKI，急性肾损伤; 心血管疾病；HF，心力衰竭；MI，心肌梗塞；T2D，2型糖尿病。该表中的数据也可以在ADA立场声明“糖尿病和高血压”中查阅（17）。 其他研究，如收缩压干预试验(the Systolic Blood PressureIntervention Trial, SPRINT)和高血压最佳治疗 (the HypertensionOptimal Treatment, HOT) 试验，也检验了强化和标准对照的效果(表10.1)，尽管其结果与糖尿病患者的相关性尚不明确。在糖尿病和血管疾病中的作用:Preterax和Diamicron MR（达美康缓释）控制评估—血压(Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation–BloodPressure，ADVANCE BP)试验未能明确验证血压目标(29);干预组达到的血压高于ACCORD BP强化组所达到的血压，与目标血压<140/90 mmHg一致。值得注意的是, ACCORD BP和SPRINT使用自动化诊室血压计测量血压, 其产生的值通常比典型的诊室血压读数低约5-10 mmHg（30），表明在门诊实施ACCORD BP或SPRINT协议要求，可能需要的目标收缩压要高于<120 mmHg，例如<130 mmHg。 一些事后分析试图解释ACCORD BP和SPRINT明显不同的结果。一些研究人员认为，不同的结果不是由于糖尿病患者和非糖尿病患者之间的差异，而是由于研究设计或糖尿病以外的特征的差异(31-33)。其他人认为，不同的结果最容易通过强化血压控制对ACCORD BP心血管疾病死亡的获益来解释，这可能是由于2型糖尿病心血管疾病的机制不同，或两者原因均存在(34)。 试验的荟萃分析 为了明确糖尿病患者的最佳血压目标，荟萃分析通过干预(或强化治疗)组获得的平均基线血压或的平均血压对临床试验进行了分层。根据这些分析，当平均基线血压为≥140/90 mmHg或达到平均强化血压≥130/80 mmHg时，抗高血压治疗似乎是有益的(17,21,22,24-26)。在基线血压水平或达到的血压较低的试验中，降压治疗可降低卒中、视网膜病变和蛋白尿的风险，但对其他ASCVD结局和心力衰竭的影响不明显。综上所述，这些荟萃分析一致表明，将基线血压为≥140 mmHg的患者治疗降至<140 mmHg的目标是有益的，而更强化（低）的目标可能提供额外的获益(尽管可能并不大)。 治疗目标的个性化 患者和临床医生应该参与一个共同的决策过程来确定个体的血压目标(17)。这种方法承认强化血压指标的益处和风险是不确定的，可能因患者而异，并且与以患者为中心的诊治方法相一致，这种方法重视患者的优先级和医务人员的判断(35)。ACCORD BP和SPRINT的二次分析表明，临床因素可以帮助确定更有可能受益的个体，而且确定不太可能受到强化血压控制伤害的个体(36)。 在SPRINT试验和其他在较高基线血压水平下进行的早期临床试验中，血压降低的绝对获益与基线时绝对心血管风险相关（11,37）。这些研究的推断表明，当糖尿病患者具有较高的绝对心血管风险时，他们也更有可能从强化血压控制中获益。因此，在糖尿病患者已临床诊断心血管疾病（特别是卒中，ACCORD BP试验显著降低）或10年ASCVD风险≥15％，在安全达标的前提下，血压<130/80 mmHg可能是合理的。这种方法符合美国心脏病学会/美国心脏协会的指南，该协会主张所有患者的血压目标<130/80 mmHg，无论有或没有糖尿病（38）。 还应考虑降压治疗的潜在不良反应（例如，低血压、晕厥、跌倒、急性肾损伤和电解质异常）（28,39-41）。年龄较大、慢性肾脏疾病和体质差的患者被证实有较高的与血压控制相关的不良反应风险（41）。此外，具有直立性低血压、重大疾病、功能受限或多药治疗的患者，可能具有不良反应高风险，并且一些患者可能更倾向于更高血压目标，以提高生活质量。绝对心血管风险低（10年ASCVD风险<15％）或有强化血压控制不良反应史或有此类不良反应高风险的患者，应该设定更高的血压目标值。在这些患者中，如果有可能安全达标，则建议血压目标<140/90mmHg。 妊娠和降压药物治疗 糖尿病妊娠降压（抗高血压）治疗的随机对照试验很少。2014年Cochrane对轻度至中度慢性高血压降压治疗的系统评价包括49项试验和超过4,700名妇女，未发现任何确凿的证据支持或反对降压治疗能降低母亲先兆子痫风险或对围产期结局(如早产、小于胎龄婴儿或胎儿死亡)的影响(42)。最近的妊娠期高血压控制研究(CHIPS)(43)主要纳入了患有慢性高血压的妇女。在CHIPS中，与较高的舒张压相比，在妊娠期间将舒张压靶定位85 mmHg可以降低母体高血压加速进展的可能性，并且对婴儿没有明显不良后果。强化治疗组的平均收缩压为133.1±0.5mmHg，舒张压为85.3 ±0.3mmHg。因此，目前的证据支持将血压控制在这些水平，目标是135/85 mmHg。类似的方法也得到了国际妊娠高血压研究协会（ the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy）的支持，该协会特别推荐使用降压治疗来维持收缩压在110–140mmHg之间，舒张压在80-85mmHg之间(44)。 妊娠期间，ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）和螺内酯治疗是禁忌的，因为它们可能导致胎儿受损。已知在妊娠期间有效且安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平，而肼苯哒嗪（ hydralzine）可用于妊娠期高血压或严重先兆子痫的急性处理（45）。不建议将利尿剂用于妊娠期的血压控制，但如果需要进行容量控制，可以在妊娠晚期使用（45,46）。ACOG还建议妊娠高血压、先兆子痫和叠加先兆子痫（superimposed preeclampsia）的患者在产后应于医院内进行72小时血压观察，并监测7-10天。建议对这些女性进行长期随访，因为她们的心血管风险会增加（47）。有关其他信息，请参见第14部分“妊娠期糖尿病管理” (https:///10.2337/dc20-S014)。 治疗策略 生活方式干预 推荐 生活方式管理是高血压治疗的一个重要组成部分，因为其可以降低血压，提高一些降压药的疗效，促进代谢和血管健康的其他方面，并且通常不良反应很少。 生活方式治疗包括：
这些生活方式干预措施对于糖尿病患者和血压轻度升高(收缩压>120 mmHg或舒张压>80 mmHg)的患者是合理的，并应在确诊高血压时与药物治疗一起开始(图10.1)(49)。应与患者合作制定生活方式治疗计划，并作为糖尿病管理的一部分进行讨论。 图10.1 糖尿病患者中已确诊高血压的治疗建议 * ACE抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）建议用于治疗尿白蛋白/肌酐比值为30-299 mg/g的患者的高血压，强烈推荐用于尿白蛋白与肌酐比值≥300mg/g。 **噻嗪类利尿剂; 显示减少心血管事件的长效药物，例如氯噻酮和吲达帕胺，是优选的。 ***二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）（17）。 药物干预 推荐 降压药物的初始数量 糖尿病患者的初始治疗取决于高血压的严重程度(图10.1)。血压在140/90mmHg和159/99mmHg之间可以从单一药物开始。对于血压≥160/100 mmHg的患者，建议使用两种降压药物进行初始治疗，以便更有效地实现适当的血压控制(50–52)。单片复方降压药可以改善一些患者的药物依从性(53)。 降压药的种类 高血压的初始治疗应该包括证实可以降低糖尿病患者心血管事件的任何药物类别:ACEi(54,55)，ARBs(54,55)，噻嗪类利尿剂(56)，或二氢吡啶钙通道阻滞剂(57)。 对于蛋白尿(尿白蛋白-肌酐比值[UACR] ≥30 mg/g)患者，为了降低进展性肾病的风险，初始治疗应包括ACEI或ARB(17)(图10.1)。 在没有蛋白尿的情况下，进展性肾病的风险较低，与噻嗪类利尿剂或二氢吡啶钙通道阻滞剂相比，尚未发现ACEI和ARBs具有更好的心脏保护作用(58)。 β-受体阻滞剂可以用于治疗既往心肌梗死，活动性心绞痛或心力衰竭，但在没有这些病症的情况下，作为降压药物并未显示出降低死亡率的作用(23，59)。 多药治疗 通常需要多种药物治疗来达到血压目标(图10.1)，尤其是在糖尿病肾病的情况下。然而，不建议同时联用ACEi和ARBs、以及联合ACEi或ARB与直接肾素抑制剂的组合，因为缺乏额外的ASCVD获益而不良事件发生率增加-即高钾血症、晕厥和急性肾损伤(AKI)(60–62)。应及时滴定（调整）和/或添加其他血压药物，以克服实现血压目标的临床惯性。 睡前用药 越来越多的证据表明，夜间血压下降与ASCVD发病率之间存在关联。对随机临床试验的荟萃分析发现，在血压控制方面，晚上与早晨服用降压药物相比有一个小的获益，但没有临床效果的数据 (63)。在随后的一项随机对照试验的两个亚组分析中，将至少一种降压药移至就寝时间显著降低了心血管事件，但结果仅基于数量较少的事件(64)。 高钾血症和急性肾损伤 ACEi或ARBs治疗可导致AKI和高钾血症，而利尿剂可导致AKI和低钾或高钾血症(取决于作用机制)(65,66)。监测和管理这些异常是很重要的，因为AKI和高钾血症都会增加心血管事件和死亡的风险(67)。因此，在使用ACEi、ARB或利尿剂治疗期间，应监测血清肌酐和钾，特别是在肾小球滤过率降低且高钾血症和AKI风险增加的患者(65,66,68)。 难治性高血压（Resistant Hypertension） 推荐 难治性高血压的定义为，尽管治疗策略包括适当的生活方式管理加上利尿剂和另外两种属于不同类别且适当剂量的降压药物后，血压仍≥140/ 90 mmHg。在诊断难治性高血压之前，应该排除其他一些情况，包括药物不依从、白大衣高血压和继发性高血压。一般而言，应确定并解决药物依从性的障碍（如成本和副作用） (图10.1)。当2型糖尿病患者的高血压在使用ACEi或ARB、噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂现有治疗时表现难治性高血压，盐皮质激素受体拮抗剂可提供有效控制(69)。盐皮质激素受体拮抗剂可减少蛋白尿，并有额外的心血管益处(70-73)。然而, 在包括ACEI或ARB的方案中加入盐在皮质激素受体拮抗剂可能会增加高钾血症的风险，强调定期监测患者的血清肌酐和钾的重要性,并需要长期结局的研究,以更好地评估盐皮质激素受体拮抗剂在血压管理中的的作用。 内分泌代谢病疾病 @CK医学科普 内分泌代谢病知识架构 @CK医学科普 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学科普 CK注：本公众号为什么重视指南或共识的推广？ |
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