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温病条辨下焦篇：二十、时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。 邪在血分，不欲饮水，热邪燥液口干，又欲求救于水，故但欲漱口，不欲咽也。瘀血溢于肠间，血色久瘀则黑，血性柔润，故大便黑而易也。犀角味咸，入下焦血分以清热，地黄去积聚而补阴，白芍去恶血、生新血，丹皮泻血中伏火，此蓄血自得下行，故用此轻剂以调之也。 犀角地黄汤方（甘咸微苦法） 干地黄（一两） 生白芍（三钱） 丹皮（三钱） 犀角（三钱） 水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。 青龙试注：本方来自《备急千金要方》卷十二吐血门犀角地黄汤 治伤寒及温病应发汗而不汗之内蓄血、及鼻衄、吐血不尽，内余瘀血，大便黑、面黄，消瘀血方。 犀角（一两） 生地黄（八两） 芍药（三两） 牡丹皮（二两） 上四味 咀，以水九升煮取三升，分三服。喜妄如狂者加大黄二两，黄芩三两。其人脉大来迟，腹不满自言满者，为无热，但根据方不须有所增加。 通过孙思邈描述大家可以看出本方用于伤寒化热，或者温病热邪入营血，导致各种吐血出血证。具体表现大便黑，面黄，其作用可以消瘀血。方后加减喜妄如狂加大黄黄芩清热攻下，属于加减法。那么从伤寒论来看热邪入里影响神志如狂描述有桃核承气汤，严重可以抵挡汤，然后此两方属于攻瘀，非消瘀之方； 《瘟疫论》云：初则昼夜发热，日晡益甚，既投承气，昼日热减，至夜独热者，瘀血未行也，宜桃仁承气汤。服汤后热除为愈，或热时前后缩短，再服再短，蓄血尽而热亦尽。大势已去，亡血过多，余焰尚存者，宜犀角地黄汤调之。 这里吴又可用于攻瘀之后，瘀血发热，未尽血亏不易再攻，改犀角地黄汤消瘀，他是尊孙思邈之意。因此可以看出本方消瘀同时还能补血滋阴，其中生地作用出一药两用，消瘀补血。 叶天士医案： 陈 夜热。邪迫血妄行。议清营热。 犀角 鲜生地 丹皮 白芍 青龙试注：夜热入血分迫血旺行，有吐血迹象，因此给与犀角地黄汤，是学习吴又可经验。 尹 环口燥裂而痛。头面身半以上。发出瘾疹赤纹。乃阳明血热。久蕴成毒。瘦人偏热。颇有是 症。何谓医人不识。犀角地黄汤。 青龙试注：口唇痛，全身隐疹赤纹，考虑阳明血热，瘦人多火，虽然没有脉舌，也可治血热，犀角地黄汤凉血散瘀止血。 叶天士加减法犀角地黄汤 王（十四） 脉左数右长。颈项结瘿。时衄。（瘿） 青龙试注：犀角生地丹皮凉血散血止血，夏枯草土贝母清热散结，栀子清肝，钩藤平肝，薄荷辛凉疏肝 ，属于透热转气法，量大显然丸方。 温病条辨当中，吴鞠通犀角地黄汤方证论述口干不欲咽水这句是金匮要略语，大便黑是孙思邈语，简单总结是热入血分，吐血便血这些吴氏虽然没有提到，只是简略而已。总结来看以上就是犀角地黄汤演变继承。 临床应用： 程杏轩医案鼻血案 汪氏妇，夏月初患齿衄，衄止旋吐血，血止鼻又衄，大流三日，诸治不应。诊脉弦搏，知其肺胃火盛，非寒凉折之不可，乃用犀角地黄汤，取鲜地黄绞汁，和童便冲药，外用热酒洗足，独蒜捣涂足心，一昼夜衄仍不止。因忆门人许生曾言∶人传止衄奇法，先用粗琴线数尺，两头各系钱百文，悬挂项下，再用手指掐定太溪穴(太溪穴在两足内踝下动脉陷处，)神验。 外治之法，于病无伤，今既诸治罔效，姑一试之，衄竟止。惟神形疲困，头昏少寐，思血去过多，真阴必伤，改用麦易地黄汤加龟板、石斛、白芍、女贞、沙参、阿胶、旬日霍然。识此以广见闻。 丁甘仁医案： 楮左 伤寒两感证已半月，叠投温经达邪，诸恙向安，昨忽吐血，鼻衄、牙龈舌衄俱见，昼夜不止，盈盏成盆，幸脉象濡中不洪，神识尚清，盖由气分大伤，邪热入营，逼血妄行，虽曰衄解，然尚在危险中也。今拟大剂育阴清营，以制炎上之火，未识能得挽回否？ 西洋参（三钱） 京玄参（三钱） 大麦冬（三钱） 大生地（一两）生白芍（三钱） 犀角片（煎冲，四分） 粉丹皮（二钱） 侧柏叶（二钱） 鲜藕（切片入煎，四两）鲜竹茹（三钱） 【二诊】 服育阴清营之剂，诸衄已见轻减，原方去犀角，加川石斛（三钱）。 【三诊】 加清阿胶（三钱）。 青龙试注：丁甘仁老用犀角地黄汤，而又合增液汤麦冬玄参生地养阴，侧柏叶新鲜藕节等加强止血，竹茹止呕，一诊奏效！可见犀角地黄汤其凉血止血力量甚大！ 一：刘渡舟医案：颜面过敏性皮炎：曹某某，女，45岁。2000年5月8日初诊。 患面部过敏皮炎，颜面起红斑肿胀，脱屑，瘙痒，中西药治疗月余，竟无寸效。我曾从发于头面高部，症以风痒为主考虑，用荆防败毒散3剂，也无效。1个月后，情如故，患者瘙痒难忍，再次来求诊，我遂将其介绍给刘老诊治，刘老诊完看了一眼患者的面部，问了一下二便，得知大便干燥难解，一周一行，随处下方：水牛角15g(先煎)，生地16g，丹皮10g，赤芍10g，玄参16g，黄连6g，黄芩10g，大黄3g，山栀子10g，连翘10g，蒲公英10g，紫花地丁，枇杷叶16g。此方仅服1剂，面部肿消，服完3剂，为之痛苦数月的皮炎痊愈。后再未发作。(作者张文选) 青龙试注：孙思邈有加大黄黄芩手法，刘渡舟老不仅加大黄黄芩，还加黄连栀子公英紫花地丁枇杷叶等。揣摩刘老犀角地黄汤是合方三黄泻心汤之意再加五味消毒饮(连翘公英紫花地丁），加枇杷叶是学习医宗金鉴清肺枇杷饮之意，是发展药王孙思邈手法总结后世诸家经验。 二：低热鼻衄 刘渡舟医案：孙某某，男，20岁，1992年1月8日就诊。患低热、鼻衄已四年之久，累服中、西药治疗无效。患者每于午后寒热往来，其特征是：先是恶寒、头痛，继之发热，体温徘徊在37.5~38℃，随之则鼻衄不止，衄后则头痛，发热随之减轻。面色萎黄，形体消瘦，纳差，口苦，问其二便尚可。舌边红，苔白腻，脉弦细。辨为少阳经郁热内伏，迫动营血，血热妄行之证。 治宜和解少阳邪热，清火凉血止衄。 柴胡15克，黄芩10克，水牛角15克，丹皮12克，白芍20克，生地30克。 服7剂，寒热不发，鼻衄亦止。唯口苦、脉弦仍在，又与小柴胡汤加白芍、丹皮而愈。（《刘渡舟临证验案精选》1996:12） 张伯臾医案变应性亚败血症 陈x*女书安 门诊号：75/1659 一诊1975年5月14F日 发热皮容关节痛反复发作延今两载，经某医院住院治疗， 会断为查应性亚收血症，出院后仍经常发热关节痛。现早晚先寒后热，热势渐高，得汗热退，五日来胸背发出红斑，间有粒疹，有灌浆状，脉细濇，舌光边暗，口干便软。阳症阴脉，正虚邪热化毒，侵犯营血。拟犀角地黄汤加味。 广犀角9.0克（先煎）生地30.0克炒丹皮9.0克赤白芍各30.0克金银花30.0克带心连翘15.0克白花蛇舌草30.0克炙升麻9.0克生黄芪克12.0克生甘草9.0克红藤30.0克败酱草30.0克 七剂 二诊1975年6月4日 疱疹红斑已退，体温亦退四日，惟仍感烦热如火迫，舌光质暗，便软脉小。仍拟原法出入，从热毒施治，佐以化瘀之品。 广犀角9.0克（先煎）大生地18.0克炒丹皮12.0克赤白芍各9.0克金银花15.0克带心连翘15.0克汉防已12.0克生黄芪12.0克生甘草9.0克红藤30.0克败普草30.0克杜红花6.0克 七剂 三诊I975年6月11日 四日来身热又起，达38℃，前发红斑渐回，但又有新红斑出现，纳呆口干苦，大便不爽，舌光红边青，二便均有热感，脉细。正虚邪实，前法宜参益肾之品。 仙灵脾15.0克仙茅15.0克炒知柏各9.0克全当归15.0克广犀角9.0克(先煎）大生地18.0克炒丹皮9.0克赤白芍各6.0克白花蛇舌草30.0克炙黄芪12克，土大黄30克败酱草30.0克 连服十四剂 四诊顺975/年7.月2日 身热一周未发，胸背红斑已回，但右手臂红斑尚来退净作痒，怕冷多汗，二便可，脉细苔薄边质暗。再拟前法出入。 仙茅仙灵脾各15克，知母黄柏各9克，灸黄芪12克，广犀角4.5克分吞，赤白芍各9克，炒丹皮9克，大地龙9克，紫草白鲜皮各12克，生甘草9克。 本方加减30多剂停药，后防半年只有一两次低热，一二日可退，未服激素。 |
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