|
文：李宁 张继明 选自《翁心华疑难感染和发热病例2017》 题记 众所周知，华山医院感染科以收治发热待查（FUO）疑难病例而著称，其中不乏各种肿瘤、结缔组织病等传统意义上“非本科室业务范围”的病例。身为常年奋战在一线的感染科医生，我们试图在各种蛛丝马迹中能够精准发现串联所有线索的那根线，然而下面这个病例却曾给我们带来了巨大的挑战。 病史摘要 这是一名57岁的男性患者，以“肺部阴影术后两月，发热伴头痛一月余” 于2015年12月15日收入我科。入院时患者最高体温可达40℃，伴有进行性贫血，看着患者苍白的面容，无力的呻吟，我迫切地想明确患者的病因，到底是否为感染？如果是感染，那感染部位在哪里？ 患者在外院多次行经验性抗感染治疗均无效，病原学相关检查一无所获，也没有提示感染部位的蛛丝马迹。这样的情况让我感到无从下手，我想到了PET-CT这一神器。然而PET/CT的结果让我们大跌眼镜（见图1）。   结果：纵膈及右肺门淋巴结（SUV最大值13.6）、骨骼（包括颅骨）多发FDG代谢（SUV最大值18.6）异常增高，结合病史，考虑恶性病变可能大。脾脏FDG代谢轻度增高（SUV最大值2.6），考虑反应性增生。 图1. PET-CT 看着这“红红火火”的PET-CT，诊断再次陷入了两难境界！ 于是我们又去仔细回溯了患者病史。 患者自2015年8月起即无明显诱因下出现左胸部阵发性疼痛，多种抗生素治疗后无明显好转，10月14日在全麻下行“胸腔镜下左上、左下肺叶楔形切除术”，术后病理提示：炎性假瘤。术后10天余患者又开始出现发热，体温最高可达40℃，伴畏寒寒战、恶心、头痛，自服解热镇痛药后可缓解。病程中患者逐渐出现头部及右下背部皮下肿块，质地较韧，无活动性，按压有疼痛感，表面皮肤无红肿或破溃。 患者11月份复查血常规WBC 30.46×10^9↑, N%87.8%↑，Hb103g/L↓，PLT616×10^9↑；CRP 157mg/L↑；PCT 1.35 ng/mL↑；血培养未见异常，胸部CT平扫提示左肺多发斑片、索条影及钙化影，考虑慢性炎症。遂予以美罗西林舒巴坦、拉氧头孢、头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗2周，仍有发热头痛。复查血常规示白细胞仍有升高。 12月1日患者就诊本市某三甲医院，查T-SPOT.TB：A孔10，B孔30。骨髓细胞学检查：粒系明显增生伴红系重度低生骨髓象。骨髓活检：骨髓组织呈增生明显活跃骨髓象，粒红系细胞比例增高，髓系细胞增生，红早幼细胞形态为主，并见少量原始细胞呈核左移，少量杆状及分叶核细胞，红系细胞大致正常，巨核细胞不少见，形态及数目正常，网状纤维染色无增生。基因型诊断结果：JAK2阴性。染色体诊断：未见克隆性数目和结构异常。如果化繁为简来看患者入院前病情，正如概略图图2所示。  图2. 患者入院前病情概略图 临床疑问及思考 感染、肿瘤还是结缔组织病？这是每一个感染科医生面对FUO病例时必须思考的问题。通常我们认为不明原因发热病程在一个月之内的感染性疾病可能大，病程在三个月以上者，非感染性疾病可能性大。 在拿到PET-CT结果前，其实我们已经结合已有信息就该问题进行了一轮轮头脑风暴。本患者总病程三个月，入院前发热有一个月病程。且患者是在肺部手术后出现发热，当时血象及炎症指标升高，而且肺部手术病理为“炎性假瘤”，这些都提示感染性疾病似乎可能性大一些。同时患者并非长期住院或社区护理院患者，既往身体健康，如果是肺部感染，应该属社区获得性感染，但外院多种广谱抗生素治疗无效，那么感染病原体中细菌感染的几率大大下降。结合T-SPOT.TB阳性结果，提醒我们分枝杆菌感染需优先考虑。 但拿到PET-CT结果后，我们不得不再次反问自己，该例患者到底是感染、肿瘤、结缔组织病？不容我们忽视的是，患者病程中曾有皮下肿块，且病程中查白细胞高达30.46×109/L↑，亦有进行性贫血。入院后持续高热，达40℃，查EBV-DNA阳性。这些都促使我们考虑是否可能会有其他病因存在，例如血液系统肿瘤？于是2015年12月28日我们为患者行第二次骨穿 活检。骨髓病理见图3。  图3. 骨髓病理：结构脂肪及骨小梁存在，大部分髓腔纤维化，部分髓腔粒、红、巨核系存在，三系未见明显增生，T淋巴细胞增生（CD3散在 ，数量明显多于CD20/CD79a 细胞），考虑T淋巴细胞增生性病变。免疫组化：CD3、CD2散在（ ），CD20、CD79a少量（ ），MPO髓系（ ），CD34（-），CD117（-），CK（-），SMA（-），ALK（-），CD30（-），EMA（-）。 既然PET-CT发现骨骼（包括颅骨）多发SUV值高达18.6，考虑恶性病变的可能大；骨髓病理又提示T淋巴细胞增生性病变；再结患者长期发热、进行性贫血、骨质破坏、EBV-DNA阳性，血液系统恶性肿瘤似乎是元凶无疑了！ 然而就在我们踌躇满志的积极联系血液科拟进一步治疗时，细菌室在血培养送检结核培养2周后的结果回报却给了我们当头棒喝——分枝杆菌培养阳性！  经验及教训 这样的结果惊呆了我们所有人，怎么会这样?！明明PET-CT显示全身骨骼多发FDG代谢（SUV最大值18.6）异常增高，这么典型的血液系统恶性肿瘤的表现还有骨穿病理的辅助，怎么会错呢？如果不是细菌室及时培养出分枝杆菌，本例患者几乎误诊无疑了。我们不得不反思自己的思维局限： PET-CT的SUV值显著升高就是恶性肿瘤吗？虽然PET-CT对分辨良、恶性病变有一定的诊断价值，且18^F-FDG摄取升高多见于恶性肿瘤，但部分良性疾病也可以出现18^F-FDG摄取升高。有文献回顾显示，18^F-FDG摄取升高的良性疾病的病因中，大部分为炎症性疾病（73.3%），此外良性肿瘤（11%），骨折（3.3%），脂肪坏死等时也可出现18^F-FDG摄取升高。在我们自己的病例中也有病毒感染患者，周身淋巴结肿大，18^F-FDG摄取值＞20的患者。因此，不能单凭SUV值显著升高，就盲目判断是恶性疾病。 那么患者的骨髓病理怎么解释？淋巴细胞增殖性疾病是否一定是恶性疾病吗？本例患者因为PET-CT发现纵膈及右肺门淋巴结（SUV最大值13.6）、骨骼（包括颅骨）多发FDG代谢（SUV最大值18.6）异常增高，加之骨髓病理发现大量T淋巴细胞增殖，差点铸成大错。其实淋巴细胞增殖分为克隆性增殖：包括慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤和反应性增殖：由免疫反应所引起的淋巴系统增生性疾病。而本例患者的T淋巴细胞增殖考虑是胞内分枝杆菌激活免疫系统引起反应性增生。 此病例还值得一提的是，患者当地医院肺部手术病例提示“炎性假瘤”，这真的是炎性假瘤吗？是否是分枝杆菌的肺脏累及呢？因为病人经济拮据，连福建到上海复诊的路费都显窘迫，我们也就无法拿到当时的肺部CT及肺脏病理进一步求证，留下一点遗憾。 后续 在进一步送检分枝杆菌鉴定具体分型的前提下，我们予利福平、克拉霉素、乙胺丁醇、利奈唑胺联合抗痨治疗，但患者体温仍无下降趋势，且在治疗第三天，出现上胸部皮疹伴明显瘙痒，考虑利福平药物热可能，予停用利福平，加用小剂量激素治疗，并继续克拉霉素、乙胺丁醇、利奈唑胺抗痨治疗，患者体温逐渐下降，至第六天，体温降至正常，皮疹逐渐消退。后续分型鉴定出为胞内分枝杆菌感染，继续维持原方案治疗。患者血象逐渐好转，白细胞逐渐由30.46×10^9/L下降至正常范围。再次复查骨穿，未见肿瘤依据，无T淋巴细胞增殖。患者因经济原因，后期未再回上海随访，亦未行PET-CT复诊，电话随访患者基本痊愈。 小结 该病例告诉我们，哪怕是面对权威的客观检查结果，也要综合分析、三思而后行。诊断和治疗从来都是性命攸关的大事，不能因为盲目相信仪器就轻而易举的下结论。同时我们也要不断的和其他兄弟科室交流，广泛涉猎，这样才能够拓展自己的诊疗思维，成为一名优秀的临床医生。 编辑 | 周泠宏 王睿莹 阮巧玲 |
|
|
