总结：肱骨干骨折的治疗要点，超详细！

martinbigbird 2020-09-25

展开全文

本文适合医学专业人士观看，涉及病损图片可能会引起不适，非专业人士打开需谨慎！！

“

肱骨干骨折几乎占到全身骨折的3%。在美国，每年大概发生66000例肱骨干骨折。大多数的肱骨干骨折为老年人群摔倒致伤。但是年轻患者的受伤原因多为直接暴力和高能量损伤。骨干骨折的主要治疗方法有非手术治疗及切开复位钢板内固定、髓内钉内固定、外固定支架外固定等。

非手术治疗

大部分肱骨干骨折可以通过非手术治疗获得良好的疗效。骨折在一定程度上的畸形愈合是可以被患者所接受的。Klenerman 发现，骨折愈合在矢状面上成角＜ 20°，内翻或外翻成角＜ 30°以及短缩畸形＜2～3 cm，对肢体功能影响较小。肱骨干骨折保守治疗的愈合率差异较大，有报道称保守治疗的愈合率达到90%。

现阶段 Sarmiento 功能支具已经成为肱骨干骨折保守治疗的主流方法。Sarmiento等报道，在一项研究中共有620例肱骨干骨折患者，均通过Sarmiento功能支具治疗后，465例闭合骨折患者中有7例以及155例开放骨折患者中有9例出现骨折未愈合。70%的患者在之后的随访中存在≤5°的矢状面成角，内翻畸形很常见，75% ～ 80% 的患者内翻或外翻＜ 10°，这些都被认为可以接受。骨折的部位（近端、中段、远端）似乎并不影响功能支具的疗效。尽管大多数患者采取保守治疗后恢复满意，但是在患肢的运动功能上要比健康人群稍差，相当多的患者会持续存在某种活动受限。

手术治疗

手术能减少肩肘关节限制时间，可以早期进行功能锻炼和上肢肌力的锻炼，比较舒服便利。但是费用较高，有时还需二次手术取出。肱骨干骨折手术的适应证有：①骨折端有软组织卡压或者肌肉的牵拉致闭合复位失败者；②开放性骨折者；③近端或者远端骨折，很难保持复位者；④全身多发伤者；⑤ 并发肘或肩关节损伤者。

★ 切开复位内固定 / 髓内钉固定

体位

01.切开复位内固定

（1）前外侧、外侧、中间入路：

患者仰卧，靠近手术台边缘，将手臂置于透X线的手臂支撑板上。

透视装置放在手术台的头端，术中行前后位、侧位的透视检查。

（2）后侧入路：

患者可以采用俯卧位，最好是侧卧位，手臂从透X线的枕垫上垂下。

将透视装置放在手术台的头端，可以进行前后位、侧位透视。

当患者侧卧位时，可以考虑使用胸（腋窝）圆垫，避免压迫臂丛神经。

要点：

（1）前外侧入路

患者尽量靠近手术台的边缘，用透X线的板支撑上臂，以便术中能够对肱骨进行X线摄像。
手臂自由下垂，暴露肩关节、肘关节。并且在手术需要的时候可以延长切口。

（2）后侧入路

俯卧位时需要安全的气管插管、颈部固定在中立位、适当保护眼睛。
侧卧位时考虑使用胸部(腋窝)圆垫，避免压迫臂丛神经，腋窝的圆垫一定要维持适当的压力。
在铺无菌巾之前，确保患者所处体位能够进行合适的摄像。

02.髓内钉固定

（1）逆行髓内钉

患者采用侧卧位或者俯卧位。
术中透视装置放在手术台的头端。

（2）顺行髓内钉

患者仰卧位或者沙滩椅位，将手臂置于透X线的手臂支撑板上。
透视装置放在手术台的头端或者对侧。

入路/显露

（1）前外侧入路

适当长度的切口：起自喙突远端，沿肱二头肌侧缘向下，在肘部止于肱二头肌肌腱的外侧缘。
在近端，明确头静脉和三角肌胸大肌间沟，暴露肱骨干近端。

可能需要从骨膜上剥离三角肌止点的前面部分。
必须保护肱二头肌长头肌腱。将肱二头肌牵向内侧，必须确认行走于肱二头肌、肱肌间沟的肌皮神经并适当保护。
在远端，桡神经在肱桡肌与肱肌之间进入前臂，确认桡神经，避免造成医源性损伤。从近端至远端纵向劈开肱肌，暴露肱骨干的中段。

（2）后侧入路

我们推荐Gerwin等人（1996）描述的改良后侧入路。
常采用后正中皮肤切口，将全厚外侧皮瓣从肱三头肌的后表面掀起。
确认并保护肱骨外侧皮神经，同时向近侧探查，确认桡神经。
沿外侧肌间隔上分离肱三头肌，牵向内侧。仔细分离并用Penrose引流条或者Vessiloop保护桡神经。
如果手术需要，可以在肱三头肌和三角肌之间进行分离。向近端分离的界限是：外科颈水平的腋神经。

（3）外侧入路

行外正中切口，延伸到肱骨外上髁。
在肱桡肌、肱肌之间明确桡神经。沿肱骨外侧分离肱桡肌，和桡神经一起向前牵拉。该切口向远端可以暴露到肱骨小头水平，便于固定肱骨远端骨折。
近端切口位于肱二头肌、肱三头肌之间，沿外侧肌间隔，暴露肱骨侧缘。

（4）内侧入路

纵向内侧切口：从肱骨内上髁向上延伸。
仔细分离肌间隔前面。尺神经位于间隔后面，正中神经和肱动脉位于间隔前面。
尺神经紧贴肱三头肌，需要游离尺神经。

注意事项：

（1）前外侧、外侧、中间入路

由于患者头部靠近手术台边缘，头部固定不稳会出现危险，而且在铺的无菌巾下面头部位置的变化很容易被忽视。

（2）前外侧入路

采用前外侧入路，显露肘前窝时会非常困难。这一点限制了该入路在更加靠近肱骨远端的骨折中应用。

（3）后侧入路

俯卧位，有可能出现气管插管的位置移动失去氧供。如果出现这种情况，必须立刻将患者置于仰卧位，再进行气道插管。由于腋神经围绕肱骨近端，因此向近端延长切口受限，该入路不能用于骨折线延长到肱骨近端患者的治疗。

（4）内侧入路

仔细分离血管后面的结构是暴露骨折的关键。

手术步骤

01.切开复位内固定

步骤1：

尽量减少对骨折部位软组织、肌肉的剥离。
根据骨折的类型，采用点状复位钳行骨折复位或者用克氏针进行临时稳定。
横行骨折需要将骨折端直接钳夹到接骨板上。

步骤 2：

选择合适长度的接骨板。长接骨板可以将压力分散到长的区域，提供更加稳定的固定。
螺钉穿过的皮质层数与螺钉沿接骨板分布同样重要，近侧螺钉靠近骨折线，远侧螺钉位于接骨板远端。骨折每一端螺钉至少固定6层骨皮质。

要点：

联合使用点状复位钳与大的骨折复位钳以减少对软组织的损伤。
临时使用克氏针维持复位的位置。
在接骨板固定之前，可以先用小的拉力螺丝钉固定螺旋形或者粉碎的骨折块。

注意事项：

过度的软组织剥离可能导致骨折延迟愈合或者不愈合。

步骤 3：

按照骨干形态对接骨板进行预弯，这一点对于解剖复位非常重要。在横行骨折中使用加压板时，接骨板轻度弯曲可以预防皮质加压时对侧出现间隙。
骨折复位钳暂时固定接骨板，透视下观察接骨板位置、骨折复位情况。
用皮质骨螺钉和加压技术固定接骨板。
最终再次摄片，确保骨折复位良好、接骨板位于安全的位置。
确认桡神经的位置，并且在手术记录中准确记录。

要点：

更长的接骨板固定能增加稳定。
并不是每一个螺丝孔都需要拧上螺钉的，但是螺钉需要分布广泛。
骨折每端至少需要固定6层皮质。
在横行骨折的治疗中，加压接骨板轻度增加预弯弧度能预防加压时对侧皮质出现间隙。

注意事项：

短型的接骨板可能不能提供足够稳定性，它不能跨越骨折线以及骨折粉碎的区域，容易出现固定失败。
接骨板预弯不好会导致复位不良，有可能产生不良后果。

02.髓内钉固定

（1）逆行髓内钉：

更适用于肱骨干中远1/3骨折的固定（不适用于肱骨髁上骨折）
技术要点

需要切开肱三头肌
大的髓内钉入口位于鹰嘴窝近端2～3cm处

（2）顺行髓内钉：

更适用于肱骨近1/3至中段骨折固定
技术要点

三角肌切开范围小于5cm
避免使用髓腔太紧的髓内钉
在拧锁定螺钉时，通常需要切开完成

注意事项：

注意髓腔狭窄程度（髓腔小于9mm时避免使用髓内钉）
宁愿使用长的髓内钉

要点：

在扩髓时维持解剖复位（降低桡神经损伤的概率）
如果扩髓前或者扩髓中不能获得绝对解剖复位，推荐在骨折部位显露桡神经，确保桡神经不在骨折断端之间。
逆行髓内钉并发症发生率非常低

顺行髓内钉术后出现肩部并发症的概率较高。
逆行髓内钉术后出现肘部并发症的概率较高。

★ 微创经皮钢板内固定

肱骨干骨折微创经皮钢板内固定，是基于肱骨干前侧能提供相对安全的部位用于钢板植入，采用远、近端有限切开，经皮插入钢板的骨折固定方法。微创经皮钢板内固定术最先用于下肢骨折的治疗，并且已被证明可降低骨折的不愈合率和再次手术率。微创经皮钢板内固定术用于成人肱骨干骨折的治疗有减少软组织剥离、降低骨折不愈合率和桡神经损伤的风险、术后可早期功能锻炼等优点，但由于肱骨解剖结构复杂，也有手术难度较大的缺点。

★ 外固定架固定

外固定支架固定肱骨干骨折不常见，多用在感染性、开放性、软组织损伤较重及全身情况较差的骨折。其优点有：手术时间短、创伤小、利于软组织的恢复及减少血管神经的损害。当患者软组织条件良好后多数改为内固定，由于外固定钉道容易感染，容易松动等，很少成为最终的固定方式。

[1] 孙熊，许花珍，王东. 肱骨干骨折不同治疗方式的研究进展[J]中国继续医学教育，2018，32(1)：51-53.

[2] 张鹏，方敏，万春友. 成人肱骨干骨折的治疗进展[J].中医正骨，2019，31（6）：18-24

[3]《创伤骨科手术技术》/北京大学医学出版社；原著：Emil H. Schemitsch；主译：姜保国

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。