【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之514 建立孕产妇“全孕期”管理体系降低不良妊娠结局

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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》

2020年5月 第36卷 第5期

作者姓名：陈敦金，谭虎

作者单位：广州医科大学附属第三医院妇产科，广东省产科重大疾病重点实验室，广东 广州 510150

基金项目：国家重点研发计划（2016YFC1000405）；广东省科技计划项目（粤科规划［2015］110 号）；广州医科大学高水平大学建设项目专项研究支持项目；中央财政支持地方高校改革发展专项

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        关键词：不良妊娠结局；高危妊娠；全孕期管理

不良妊娠结局（APO）是指与妊娠、分娩相关并发症对孕产妇和胎儿近期与远期的影响。APO是一泛指名词，对胎儿影响主要是流产、死胎、胎儿生长受限（FGR）和出生缺陷等；而对孕产妇的主要影响为产后出血、子宫切除和孕产妇死亡等；以及对孕产妇、婴幼儿远期的影响［1-3］。影响APO的因素较多，但孕产妇年龄、妊娠合并症、妊娠并发症对APO影响最受关注。

最近的资料显示，流产、死胎、出生缺陷是最为常见的APO［1］，其次是重度子痫前期、严重产后出血、子宫破裂等孕产妇危重症（SMM）以及孕产妇死亡。据统计，全球每年多于30万孕产妇死亡［2］，约8%的妊娠会出现SMM［3］。随着医学的发展，由APO对母儿远期的影响，尤其是子痫前期、妊娠期糖尿病等疾病增加孕产妇远期慢性疾病的风险，也已经成为关注的热点。

1 不良妊娠结局影响因素

妊娠、环境、社会等各个方面因素均是导致不良妊娠结局的原因，但高危妊娠仍是其主要因素，对母胎的生命健康威胁更大，尤应引起重视。资料显示，高危妊娠发生率为6%～33%［4］。目前，全球有超过2000万高危妊娠女性，每天有超过800例围产期孕产妇死亡。孕产妇死亡99%发生于低收入国家、40%～70%的孕产妇死亡可以避免［5］。

按美国国立卫生研究院（NIH）的分类［6］，高危妊娠大体可分为妊娠期合并症、妊娠期并发症、孕产妇年龄及生活习惯（见表1）。这些高危妊娠相关的不良结局可能发生在妊娠期间的各个阶段。染色体异常导致的流产大多发生在孕早期，而妊娠期间的内、外科合并症或并发症则大多数发生在妊娠的中、晚期。因此，降低不良妊娠结局应注重全孕期管理。

  

2  改善不良妊娠结局的手段与方法

2.1   孕前和孕早期的评估与预测   孕前、孕早期评估，是孕前咨询与早孕期评估，重点是在孕前识别患者是否存在高危妊娠的相关因素，包括高龄、内外科疾病、不良的生活习惯、社会地位等。识别内外科疾病重点是评估是否可以耐受妊娠期间病理生理的改变、预测妊娠结局。如高血压、甲状腺功能异常、肾病等疾病得到控制或仅有轻微异常时，患者可获得正常的妊娠结局［4］。而这些伴随疾病未得到控制或治疗时，不但可造成女性不孕，也可导致流产、早产、死胎等，并增加妊娠特发疾病发生的可能性。如高血压不仅影响女性的心血管和肾脏功能，也增加子痫前期和FGR风险［7］。而糖尿病不但可以增加巨大儿概率（从2.1%增加到6.0%），而且也易造成难产［8］。因此，对于伴随疾病，应尽可能在孕前进行治疗，应使这些疾病得以控制。此外，由于妊娠可能加重这些疾病，或者导致这些疾病反复，也需要在妊娠期间增加对患者的评估频率，做到及时发现、及时处理，以保证母胎的安全。

当今，随着高龄孕妇（≥35岁）的比例增加，高龄妊娠导致APO增加的问题也引起了广泛的重视。相比年轻女性，高龄女性在分娩时更倾向于选择剖宫产（比例上升15%～30%）［9］，也更容易发生流产、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、异位妊娠、分娩并发症等［10-11］，胎儿也更容易出现三体综合征等遗传性疾病［11］。因此，对于高龄孕妇，应在孕前咨询、全妊娠期进行更为仔细的管理。

对于具有饮酒、吸烟、滥用药物等不良生活习惯的女性，其不仅会增加流产、早产、死胎等风险，而且也会增加新生儿出现智力障碍、发育障碍、出生缺陷等风险［12-14］。因此，进行孕前咨询，改正不良生活习惯尤为重要。

在孕早期，同样需要对患者尤其是意外妊娠或未进行孕前评估的女性进行评估。一旦发现伴随内、外科疾病，不良生活习惯或高龄等情况，应尽快进行纠正或治疗，降低这些因素对母胎的不良影响。同时，该阶段也需要评估患者是否为双胎或多胎妊娠、异位妊娠、瘢痕妊娠等特殊类型妊娠。对于双胎或多胎妊娠，应根据患者的身体情况及意愿进行合适的减胎，以减少妊娠期间母体负担，而对于瘢痕妊娠、异位妊娠或伴有严重的高血压、肾病或自身免疫性疾病等不适于妊娠者，应建议其尽早终止妊娠。

另一方面，在孕早期，对于不具备高危因素的女性，也需要详细评估并预测患者发展为高危妊娠的可能性，尤其是对于具有子痫前期、妊娠期糖尿病、胎盘植入、早产等高危因素者（见表2）。目前，已经有很多研究表明可以基于这些高危因素的综合评估体系对患者发展为高危妊娠的可能性进行预测。Baer等［15］基于早产的高危因素设计了一个多变量模型，通过该模型发现得分≥3的患者其后出现早产的概率高达40.6%，而介于2和3之间者出现早产的概率为26.1%。基于子痫前期高危因素的孕早期预测模型，其准确性可达到75%［16-17］。最近，Artzi等［18］基于妊娠期糖尿病的高危因素分析了美国近60万人次的妊娠记录，设计了一个妊娠期糖尿病的早期预测模型，其预测准确性（曲线下面积，AUC）可达0.85。通过这样的评估和预测，可为后续的管理提供指导，有助于早期诊断和治疗。

  

2.2   孕中期的早期诊断与预警   孕中期胎儿各个器官已趋于发育完善，与孕早期相比，胎儿受到外界的影响导致胎儿畸形的概率降低，而母体会因为适应胎儿的生长而逐步出现较为明显的代偿反应。从此阶段开始，也是多种妊娠特发性疾病逐渐出现的时期。胎盘早剥和子痫前期发生在孕20周以后，妊娠期糖尿病也通常于孕24～28周进行诊断。尽管前置胎盘在孕28周后是确定诊断，但孕中期已经可以发现胎盘前置状态，应注意排除胎盘植入。同时，此阶段也是观察胎儿器官发育的重要时期，对于排除胎儿畸形非常重要。因此，该阶段最主要的目的是早期诊断，以便及时地为患者提供合适的治疗、降低不良结局的发生。

通过妊娠中期筛查，可以尽早发现妊娠期相关异常表现，有助于早期诊断和早期治疗。例如，Mabuchi等［24］通过2143例单胎妊娠研究发现，孕中期血压虽在正常范围，但血压出现白天、晚上等规律性变化的孕妇更容易发生妊娠期高血压疾病（20.4% vs. 8.2%）。最新的一篇Meta分析纳入了534例子痫前期病例和19 587例对照病例，发现可溶性酪氨酸激酶-1（sFlt-1）/胎盘生长因子（PlGF）对子痫前期发生的预测敏感度可达80%，特异度可达92%［25］。此外，孕中期快速血糖结果甚至孕早期的快速血糖结果也可以预测妊娠糖尿病［26］。因此，对于具有高危因素的孕妇，可以考虑通过这些指标来辅助管理具有高危因素的孕妇。

此外，多个国家已经采用产科早期预警系统（EWS）来降低不良妊娠结局的发生（见表3）［27-29］。主要是通过综合评价异常的心率、血压、体温、呼吸、血氧饱和度、精神状态等生命体征或实验室指标，达到预测患者妊娠结局的目的。最近的一个Meta分析显示，EWS对于孕产妇死亡的预测准确度AUC＞0.80，对于产科危重症预测的平均敏感度达89%（72%～97%），特异度可达85%（25%～74%），阳性预测值达41%（25%～74%），结果也发现通过使用EWS，可以减少常规生命体征观察的频率和临床症状评估的间隔时间，有利于提高临床干预的有效性，降低产科危重症的严重性［30］。因此，可以考虑使用EWS来监测具有高危因素的孕妇，以便及时地进行干预和治疗。

  

2.3   孕晚期的综合治疗与管理    此时期由于胎儿的迅速生长，孕妇各个器官的负担进一步加重，易导致孕妇因负荷过重出现器官功能的一系列异常，尤其是具有基础疾病的孕妇。因此，对于高危妊娠的孕妇，该阶段是最危险的时期。但也需要注意，随着新生儿科的发展，孕23～24周的早产儿已有存活可能。由于孕妇的病情变化也随时可能导致胎儿出现危险，必须同时密切关注胎儿的情况，必要时须及时地终止妊娠，以便胎儿脱离不良的宫内环境，而这也可以为孕妇病情的处置提供有利条件。

为了应对妊娠期间尤其是孕晚期孕妇病情的复杂性及其变化的快速性，降低不良妊娠结局，国内外实行了一系列措施，包括建立快速反应团队（RRT）、多学科团队管理、产科重症监护室（ICU）管理、团队模拟演练（TTS）等。Baek等［31］通过对69例产妇进行分析发现，在RRT管理下，69.6%的产科患者在产科病房即可获得有效的治疗与管理，与未转至ICU治疗的患者相比，转至ICU的患者具有更高的序贯器官衰竭评分（6.81 vs. 2.89），这些意味着通过RRT可以减少需进入ICU进行治疗的危重症孕妇人次。研究发现，通过TTS可以明显增强医务人员的信心，提高团队协作的程度，降低肩难产、子痫前期等疾病相关的并发症发生率［32-33］。此外，由于很多高危妊娠的孕妇伴有各种内、外科合并症或并发症，产科ICU和多学科团队的管理则可以提供更为专业和全面的治疗方案。综上所述，这些措施体现了对妊娠的综合治疗与管理，尤其是治疗的及时性及多学科的团队协作能力，目的是增强治疗的有效性，从而减少母胎不良结局的发生。

3    结语

近年来，中国产科质量提高有目共睹，2018年中国孕产妇死亡率为18.3/10万，已接近发达国家产科保健水平，但产后出血、子痫前期、妊娠合并内科疾病仍是导致中国孕产妇死亡的主要原因［34］。降低妊娠并发症对孕产妇远期影响，更是我们产科同道进一步努力的方向［35］。如果把妊娠期间患者高危因素当成“上膛子弹”、把筛查与处置措施当成降低不良妊娠结局的“挡板”，孕前咨询、早孕筛查则可以发现高危因素，取出“上膛子弹”；或采用适当的干预措施，在不同孕周建立适合“挡板”，合理处置，可改善不良妊娠结局。基于孕前和孕早期-孕中期-孕晚期的全孕期管理模式可防治高危妊娠，进而降低不良妊娠结局的发生。

参考文献 （略）