《2020中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识》要点

介 入 先 锋

介 入 先 锋

急性肠系膜缺血（AMI）常被定义为小肠部分血液供应的突然中断，引起的局部缺血、细胞损伤和肠道病变。如果未经及时治疗，该过程将迅速进展为危及生命的肠坏死。AMI有非闭塞性（NOMI）和闭塞性两种类型，闭塞性肠系膜缺血又可进一步细分为肠系膜动脉栓塞（EAMI）、肠系膜动脉血栓形成（TAMI）及肠系膜静脉血栓形成（VAMI）。该病总体发病率较低，但在全部急诊就诊患者中，其比例仍能达到0.09～0.20%。快速诊断和干预AMI，对于降低病死率至关重要。但长久以来，AMI诊断困难且缺乏有效的治疗手段。

1   定义

本共识参考2016年欧洲肠系膜缺血指南，对AMI的定义进行了更新：即急性肠系膜动脉、静脉栓塞或循环压力降低，导致肠系膜内血流减少，难以满足其相应脏器的代谢需求。不包括孤立性肠缺血，以及由于粘连性肠梗阻、疝等外压因素造成的局灶性、节段性缺血。慢性肠系膜缺血（CMI）及缺血性结肠炎是单独的病例，亦不属此列。

2   流行病学

3   肠系膜循环系统的解剖及生理学特点

4   病理生理学

4.1 急性肠系膜动脉栓塞（EAMI）

4.2 急性肠系膜血栓形成（TAMI）

4.3 急性非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）

4.4 肠系膜静脉血栓形成（VAMI）

5   临床表现与危险因素

5.1 AMI的一般临床表现

主诉与查体不符的剧烈腹痛是AMI早期的经典表现

【推荐意见1】：  主诉与查体不符的剧烈腹痛是AMI早期的经典表现，但不足以作为诊断标准。而漏诊所导致的后果十分严重。故无明确病因的急性腹痛患者（特别是合并有心血管方面疾病的老年人）应疑诊为AMI直至被推翻。（推荐等级：1B）

5.2 各类型AMI的危险因素

【推荐意见2】： 房颤患者突发剧烈腹痛时，应考虑EAMI；动脉粥样硬化患者，特别是近期患有餐后综合征的患者，应考虑TAMI；高凝状态的患者则应怀疑VAMI；临床症状出现预期外恶化的危重患者应考虑NOMI。（推荐等级：1B）

5.3 介入性操作对AMI的影响

【推荐意见3】： 任何介入性操作，特别是涉及血管操作后出现的不明原因腹痛，均应考虑幷查证AMI的可能性。（推荐等级：1B）

6   辅助检查

6.1 实验室检查

【推荐意见4】： 目前并没有可用于确诊AMI的特定的实验室检验指标。（推荐等级：1B）

6.2 影像学检查

【推荐意见5】： 对于疑诊为AMI的患者，应尽快进行CTA检查。（推荐等级：1A）

7  治疗

7.1 AMI的一般性治疗

7.1.1 液体复苏

【推荐意见6】： 确诊AMI的患者，无论是否存在休克症状，均建议立即开始液体复苏以增加内脏灌注。（推荐等级：1B）

7.1.2 抗凝

7.1.3 解除肠系膜血管痉挛

7.1.4 广谱抗生素应用

【推荐意见7】：  抗凝、解除肠系膜血管痉挛以及广谱抗生素应用建议AMI早期立即进行。（推荐等级：1B）

7.2  EAMI和TAMI的治疗

7.2.1  介入治疗

【推荐意见8】： 在病情允许情况下，建议AMI早期进行血管内介入治疗，以争取更好的预后。介入治疗后应持续抗凝。（推荐等级：1B）

7.2.2 外科剖腹探查

【推荐意见9】： 腹膜炎患者原则上仍应进行积极剖腹探查。（推荐等级：1B）

7.2.3 损伤控制性手术（DCS）

【推荐意见10】： 对于预期需要进行肠道部分切除手术的患者而言，损伤控制性手术（DCS）是AMI治疗的重要辅助手段。计划性二次开腹是AMI治疗的重要组成部分。（推荐等级：1C）

7.3 多学科综合救治（MDT）

【推荐意见11】： 有条件的情况下，AMI患者经手术治疗后均建议入住ICU，进行持续液体复苏幷密切观察病情变化。（推荐等级：1B）

【推荐意见12】： 有条件的情况下，建议快速组织MDT并于杂交手术室进行急诊手术治疗。（推荐等级：1C）

7.4 VAMI与NOMI的治疗

7.4.1 VAMI

【推荐意见13】： 无腹膜炎或病情未见持续恶化条件下， VAMI通常选择抗凝等保守治疗。否则仍应考虑手术。（推荐等级：1B）

7.4.2  NOMI

【推荐意见14】： 当疑诊为NOMI时，其治疗重点在于尽可能纠正根本病因，幷改善肠系膜灌注。坏死肠道应及时切除。（推荐等级：1C）

8   预后

【推荐意见15】： 对于确诊AMI的患者，应对其可能存在的术后并发症和预后进行快速、仔细的评估，并与患者及家属进行充分的沟通与交流，以决定最佳治疗方式。（推荐等级：1C）

AMI高度怀疑的指征在于突发与查体不符的剧烈腹痛、酸中毒或D-二聚体升高，以及心律不齐的病史等。应用影像学技术（如CTA）可帮助建立诊断。在明确AMI之后，应立即进行液体复苏、抗凝、解除肠系膜血管痉挛等治疗。同时准备多学科会诊，评估肠道活力幷决定手术方式。随后，使用损伤控制技术和持续的重症监护至关重要。根据对肠道的二次评估，可按需要进一步切除肠道或吻合切口。在此过程中，急诊医师、放射医师、介入医师、麻醉科医师和外科医师之间的紧密合作至关重要。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《2020中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识》编写〕

（本共识刊登于《中国急救医学》2020年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）

（来源：网络）