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文章来源： Clin Spine Surg 2017, 30(4):139-141. 腰痛一直是一种被广泛关注的疾病，因为它在北美人群中的发生率高达 30%，而且过去 10 年因腰椎间盘退行性疾病接受腰椎融合手术的人数达到了以往的 2.4 倍。 为了控制日益增长的医疗费用，目前急需为手术和保守治疗制定标准。尽管椎间盘退变导致腰痛的观点已被广泛接受，但要找出腰痛的确切病因并不容易，因为缺乏标准化的诊断技术。在本病例中， 40 岁女性患者，患有严重的腰痛但不伴有腿部症状。该患者接受了6 个月的非手术治疗，包括物理治疗、镇痛药物治疗、按摩以及诊断性的关节突关节注射和射频消融，但疼痛未能缓解。 MRI 示L5-S1 椎间盘退变，水分减少高度降低。为该患者制定手术治疗方案的困难在于，其没有明确的放射痛症状可供解剖学定位。越来越多的证据表明不伴有突出的椎间盘退变是引起慢性轴性腰痛（不伴下肢症状）的一个常见病因，称为椎间盘源性腰痛（以下简称盘源性腰痛），盘源性腰痛可占到腰痛患者的 39%。然而许多临床医生并不为单独依靠椎间盘退变就可以诊断盘源性腰痛或作为治疗靶点，这种做法可能会忽略许多腰痛的潜在病因。 事实上关节突关节、骶髂关节以及突出的椎间盘等部位的病变均可引起与盘源性腰痛症状相似的盘源性腰痛，而且缺乏准确的诊断性试验，这使得对治疗方案的选择变的非常困难。清楚这些病因的所有具体表现，是临床医生正确诊断、合理治疗的前提。以持续的轴性腰痛为主要症状的患者，在术前需要排除肿瘤、 骨折以及脊柱不稳等原因导致的腰痛，除外这些病因之后，才考虑椎间盘退变引起的盘源性腰痛。 Boden 等发现无腰痛症状人群中也普遍存在腰椎间盘退变，影像学上的退变征象与临床症状之间缺乏相关性。在这种情况下判断疼痛的责任间盘并不比凭借临床经验进行猜测更加准确。目前的影像学检查手段具有很高的敏感性，但是特异性不高，反而 Mckenzie 测试被认为敏感性及特异性俱佳，能够达到近乎 100 的特异性。这种体格检查是通过屈伸腰部等动作能否诱发疼痛的集中化（疼痛从外周向脊柱区域转移）来判断腰痛性质的，它 还 具 有 预 测 治 疗 预 后 的 作 用 。 但 是Mckenzie 测试以及其它体格检查方式目前已很少作为治疗研究的筛选标准。 影像学上呈现出的所谓“黑盘”，仅仅是椎间盘失水导致的 T2 加权像低信号，不能以此来诊断盘源性腰痛。 T1 Rho 曾被认为是有潜力发现早期退行性疾病的一种检查手段，相比于 T2 加权像依靠含水量来检测椎间盘形态， T1 Rho 可针对前列腺素这种炎症介质进行成像。然而，研究发现疼痛与前列腺素的表达之间不存在明显的相关性， T1Rho 在诊断盘源性腰痛方便并没有明显优势。 许多临床医生认为无创的影像学检查结果不足以作为手术治疗依据；椎间盘造影的诱发结果才能够反映出患者真实的责任间盘。但是利用椎间盘造影的诱发结果进行盘源性腰痛的诊断一直存在争议，理论上在怀疑病变的间盘中注射无刺激性的造影剂，能够复制出与患者日常详细的疼痛症状即为阳性。但 Carragee 等发现造影的结果也是缺乏特异性的，在未退变的间盘中同样有可能诱发出轴性腰痛症状。评价方式的主观性是椎间盘造影的另一不足，引起腰痛的原因是多种多样的，Carragee 等的研究表明至少 25%的椎间盘造影阳性与椎间盘以外的解剖或社会心理因素有关，属于假阳性。而且队列研究的结果发现椎间盘造影并不能够改善预后，使得这项技术的诊断价值颇具争议，而且还有观点认为椎间盘穿刺会加速间盘的退变。 在治疗方面，盘源性腰痛手术治疗的目的是摘除间盘组织，并且通过椎间融合或植入人工间盘等方式保持病变阶段的稳定性。但是椎间融合造成的生物力学改变会加速其它节段的病变，虽然这一方面前瞻性的研究数量还很少，质量也不高，但都得出了类似结果，即椎间融合的预后并不优于非手术治疗。然而，在其它治疗方式均无效的患者身上，腰椎融合仍不失为一种改善患者日常行为能力的治疗方案。此外，一些经皮穿刺盘内消融技术，例如盘内电热疗法也未显示出相比其它治疗方式的显著优势。 治疗盘源性腰痛患者的挑战在于很难确定病变的腰椎节段，而且腰椎融合手术的预后不佳，目前尚无哪种诊断措施能够指导临床医生进行手术决策。 |
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