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膈下逐瘀汤（上）  膈下逐瘀汤 五灵脂二钱，炒 当归三钱 川芎三钱 桃仁三钱，研泥 丹皮二钱 赤芍二钱 乌药二钱 元胡一钱 甘草三钱 香附钱半 红花三钱 枳壳钱半 水煎服。 【方歌】 膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药元胡甘， 归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。  今天我们王清任五大逐瘀汤中的膈下逐瘀汤。 这个方子可能大家使用得比较少， 我专门研究王清任的这些方子到底好不好用， 也刻意地在临床上验证过， 其实膈下逐瘀汤是一个疗效极好的方子。 下面我们就看一下 膈下逐瘀汤都是治疗哪些疾病的。 积块  「原文」 积聚一症，不必论古人立五积、六聚、七癥、八瘕之名，亦不议驳其错，驳之未免过烦。今请问在肚腹能结块者是何物？若在胃结者，必食也；在肠结者，燥粪也。积块日久，饮食仍然如故，自然不在肠胃之内，必在肠胃之外。肠胃之外，无论何处，皆有气血。气有气管，血有血管，气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。竖血管凝结则成竖条；横血管凝结则成横条；横竖血管皆凝结，必接连成片，片凝日久，厚而成块。既是血块当发烧，要知血府血瘀必发烧。血府，血之根本，瘀则殒命；肚腹血瘀不发烧。肚腹，血之梢末，虽瘀不致伤生。无论积聚成块在左肋、右肋、脐左、脐右、脐上、脐下，或按之跳动，皆以此方治之，无不应手取效。病轻者少服，病重者多服。总是病去药止，不可多服。倘病人气弱，不任克消，原方加党参三五钱皆可，不必拘泥。 「讲解」 王清任讲：“积聚一症，不必论古人立五积、六聚、七癥、八瘕之名，亦不议驳其错，驳之未免过烦。今请问在肚腹能结块者是何物？”注意积块一定是在肚子里面，那么是肚子里的什么东西呢？“若在胃结者，必食也”，如果胃部有积块，那肯定积聚的是食物。“在肠结者，燥粪也”，在肠子里的一定是燥粪，我们在临床上经常会见到，我们在病房查房，给病人查体的时候，发现左下腹突然能摸着个东西，或者是整个肚子在结肠走的这个区能摸到一块一块的硬东西，这就是在肠结者，是燥粪。 “积块日久，饮食仍然如故，自然不在肠胃之内，必在肠胃之外。”刚才讲的无论是食积在胃，还是粪结在肠，这个都好治。有的不是在胃肠之内，治疗起来就不容易了。 “肠胃之外，无论何处，皆有气血。气有气管，血有血管”，注意他这个“气管”指的还是动脉，“血有血管”，他指的是静脉。这是王清任认识到的解剖里面描述的气管、血管，和我们一般认识意义上不同。 “气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”，这是积块形成的原因，一个是受寒，一个是受热，也就是说不管寒热都可以导致积块的形成。 “竖血管凝结则成竖条；横血管凝结则成横条；横竖血管皆凝结，必接连成片，片凝日久，厚而成块。既是血块当发烧”，这也是王清任的一个推测，就是只要摸到了这样一个东西，他都认为是血结成块，就会发烧。“要知血府血瘀必发烧。血府，血之根本，瘀则殒命”，刚才讲的“瘀在胸中”的发烧，但是他也强调了说“肚腹血瘀不发烧”，就是说如果在肚子里边出现积块的话，不发烧，只要发烧的，他认为都是在胸中血府里面。 “肚腹，血之梢末”，他为什么说是“血之末梢”呢？他认为血是以心脏为中心，心脏一收缩血就出去了，心脏一舒张血就回来了，这是他的一个想象，这也是一个《医林改错》里面出现的认识上的错误。 “虽瘀不致伤生”，肚子里面有瘀血，但是不至于危及生命，说“无论积聚成块在左肋、右肋、脐左、脐右、脐上、脐下”，也就是说肚子里边任何地方。“或按之跳动”，这个跳动也能摸到块，见于什么病？像主动脉瘤，会见到这种情况，你能摸到一个块，但是它是跳动的，当然有的你摸到的是动脉本身。 “皆以此方治之，无不应手取效”，它的疗效怎么描述呢？肚子里面只要有肿块，就用膈下逐瘀汤。“病轻者少服，病重者多服。总是病去药止，不可多服”，要吃到什么时候呢？吃到肿块没了，摸不到肿块就可以了，病好了就不可多服。 “倘病人气弱，不任克消，原方加党参三五钱皆可，不必拘泥。”原来讲这个血府逐瘀汤的时候，王清任一直是加黄芪，肚子里面有积块，他都是加党参三钱到五钱。 这是讲的膈下逐瘀汤治疗瘀血积聚在腹腔的病症，主要是描述的这个积块。当然还有一些瘀血轻的，没有结块的，也是可以治疗的。 小儿痞块 「原文」 小儿痞块，肚大青筋，始终总是血瘀为患。此方与前通窍活血汤、血府逐瘀汤三方轮转服之，月余，未有不成功者。 「讲解」 刚才讲的膈下逐瘀汤适应证里的积块指的是大人的。下面又专门列出了一个“小儿痞块”，小孩的肚子里面也会出现肿块。 这里的“小儿痞块”，当然这是指年龄小，在10岁以下的这种。“肚大青筋”，这个一般来讲是消化不良，跟前面论述的一样，都是“始终总是血瘀为患”。小孩出现了这种情况，“与前通窍活血汤、血府逐瘀汤三方轮转服之，月余，未有不成功者”。 小孩痞块在临床上一般都见于什么呢？就是肝脾肿大。肝脾肿大都有什么原因呢？像肝炎可以，肝硬化也可以，小孩也会有这些问题。王清任会把膈下逐瘀汤、通窍活血汤、血府逐瘀汤合起来用，腹腔里边长其他东西，比如肿瘤，那也是可以用的！这是小儿痞块。 以上两个适应证 可能在现在临床上都很少有用中药治疗的机会了， 一般这种情况都选择手术治疗， 当然如果是肝脾的问题还是可以用的。 痛不移处 「原文」 凡肚腹疼痛，总不移动，是血瘀。用此方治之极效。 「讲解」 “凡肚腹疼痛，总不移动，是血瘀。用此方治之极效”。疼痛固定在一个地方的疾病，要考虑有血瘀，这个确实是这样的，疗效好极了！ 我们在临床上可以说是验证过无数个病例了。 给我印象最深的一个病例就是在中日友好医院，有一天我出门诊，当时进来一个人，我一看挂号单名字不是他，我就说还没轮到你呢。他扭头就往外走，当他往外走的时候我看到他后背的衣服上都是一个一个的口子，衣服都磨破了，就像人嘴一样，张开的。我当时想这是个要饭的吗？怎么穿这么破啊！等轮到他就诊的时候，才知道原来他是因为胃疼了好几年，之前还做了胆结石的手术，把胆囊也摘了，这次来了以后，又到301医院去看病，做了检查也查不清楚，不知道是怎么回事，病人也是听别人介绍过来找我看病。 这个病人进来坐好了以后，我看到他穿着拖鞋，当时是夏天，脚趾头都是磨得血糊糊的，我说你背部是怎么回事啊？他说他这是因为疼，就去找墙角去蹭后背，蹭着蹭着后背难受了，肚子疼就会好一点，原来衣服都是蹭破了，鞋也是因为他一直在墙角挪动，把脚趾头都磨破了，就疼到这种程度。这是陕西榆林的一个病人，疼了有三年，到处治疗都治不好。 当时我一看这个病人疼这么厉害，就给用了膈下逐瘀汤加大建中汤，就这个方子，并让他第二天到我出诊的社区医院找我，要给他再针灸治疗。第二天他过来时说昨天就好很多，今天还有点疼，我就又给他扎上针灸，针灸了三四次，再加上这个药治疗几天就不疼了。 膈下逐瘀汤治疗肚子疼痛，根本就搞不清楚原因在哪的疼痛，位置固定的疼痛，判断为血瘀，确实就像王清任说的，疗效极好。 |
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