|
FPFD 包括盆腔器官脱垂、尿失禁、慢性盆腔疼痛、性功能障碍、大便失禁，盆底超声简便、快捷、实时、有效，成为该疾病的首选检查方法。该指南的临床诊断要点由美国超声医学会（ AIUM ）/ 国际泌尿妇科协会（ IUGA ）与美国放射学会（ ACR ）、美国泌尿妇科协会（ AUGS ）、美国泌尿学会（ AUA ）及超声放射医师协会（ SRU ）合作制定。2. 存在违反感染控制原则的情况，例如存在开放性伤口或严重的外阴阴道疼痛及不适等。了解相关基础解剖结构，包括耻骨联合、尿道、膀胱、阴道、子宫（条件允许时）、肛管（肛门内、外括约肌/粘膜）、肛提肌板，以及肛提肌附着在耻骨处肌束的完整性和肛提肌裂孔的大小。为识别所有相关解剖结构应采用多种扫查方法来完成盆底超声检查。所有盆底超声检查前，患者应适当充盈膀胱并无不适感。患者以截石位躺下后（双膝屈曲）脚后跟内收靠近臀部且双足分开约 30cm 。可以经会阴、经阴道口、经阴道以及经直肠等多种方式进行盆底超声，不同的机构采用的方式可能不同，现以经会阴盆底超声检查来示例。测量残余尿尿量并在膀胱顶部测量逼尿肌壁厚度：分开两侧大阴唇并将经腹部探头放置于会阴处，获得正中矢状切面图像，包括前方的耻骨联合后下缘和尿道以及后方的肛管（见图 1 ）。测量膀胱长径及与其垂直的前后径以计算膀胱残余尿量，测量膀胱逼尿肌壁厚度（见图 2 ）。图 1 为测量膀胱残余尿及逼尿肌壁厚度、判断盆腔器官下降、测量肛提肌裂孔面积及评估肛提肌完整性的超声探头放置图 2 静息状态下于灰阶单屏图像中测量膀胱残余尿量（两条线相互垂直）及逼尿肌壁厚度（三条短线垂直测量）a. 分屏比较并评估膀胱颈下降距离、尿道旋转角及膀胱后角变化， 获得分屏图像，左侧为静息状态，右侧为最大 Valsalva 动作时的，应包括膀胱颈及耻骨联合后下缘（见图 3 ）。图 3 分屏图像观察膀胱颈下降、膀胱后角、尿道旋转及膀胱下降。 B 代表膀胱； bsd 代表膀胱颈与耻骨联合间的距离； r 代表静息状态； R 代表直肠； rot 代表旋转角； rva 代表膀胱后角； s 代表加压状态（即 Valsalva 动作）； SP 代表耻骨联合； V 代表阴道b. 实时观察并评估膀胱、子宫及直肠壶腹部/道格拉斯陷窝的下降：患者至少要保持最大 Valsalva 动作 6 秒，以经耻骨联合下缘做一条水平的参考线，记录（盆腔）器官相对于参考线的下降距离（见图 4 ）。图 4 单屏显示最大 Valsalva 动作（ ≥ 6 秒）时盆腔器官下降。下降程度的测量内容包括膀胱（ C ）、子宫（ U ）以 及直肠壶腹部（ R ）最低点与经耻骨联合（ S ）的水平参考线间的距离注意应尽量避免患者肛提肌共激活，虽然大多数的盆腔器官下降情况可于患者卧位时进行检查，但若患者持续存在肛提肌共激活，则有可能需要站立位时采集图像。然而盆腔脏器下降的「正常」超声阈值在不同文献和研究中数据暂不统一。若存在真性直肠膨出，需测量膨出的最大高度 。此时可能需要获取尚未达最大 Valsalva 动作时的一帧图像。在正中矢状切面也可评估尿道下的吊带和网片等植入物，在图像显示为阴道前壁或后壁高回声结构，在此平面亦可观察低回声或囊性结构，比如 Gartner 囊肿或尿道憩室，而且通常在 Valsalva 动作时更容易观察 。评估盆腔器官下降时的裂孔面积、裂孔扩大程度及肛提肌完整性，获得分屏图像，左侧为正中矢状切面、右侧为层厚 1-2cm 容积重建的轴平面。在患者到最大 Valsalva 动作（至少持续 6 秒）时冻结图像，然后调节取样框使其包括耻骨联合后方与肛直肠角前方之间的最小肛提肌裂孔（见图 5）。 图 5 四维成像显示盆底器官下降及提肌裂孔扩张或过度扩张[16]（ 85° 获取角）。感兴趣区域（图 A 中框）位于图像左侧的耻骨联合（ S ）与图像右侧肛提肌（ LA ）之间。 A 代表肛管； B 膀胱； R 直肠壶腹部； U 尿道以及 V 阴道。图 B 中虚线描记的轮廓是最小裂孔大小；图 A 中实线则是正中矢状切面最小裂孔的前后径为评估肛提肌完整性，指导患者收缩肛提肌，并在盆底肌肉到达最大收缩动作时识别最小肛提肌裂孔平面。应用断层超声成像（ TUI ）技术在这个平面来观察肛提肌群中的耻骨直肠肌，调节层间距为 2.5mm （见图 6 ）。至少 3 个中心平面同时显示耻骨直肠肌异常附着于耻骨下支可以诊断肛提肌撕裂。如果诊断困难可以测量肛提肌尿道间隙来协助诊断。图 6 在 C 平面（轴平面）断层超声成像评估肛提肌完整性。断层 1 显示为尾端平面，断层 8 则是最靠近头侧的平面，箭头指示的是耻骨联合a. 评估肛门括约肌完整性，即肛门内括约肌（ IAS ）和外括约肌（ EAS ）。肛管观察包括肛门黏膜（ 「肛门星」 ）、肛门内括约肌和外括约肌以及耻骨直肠肌。横向放置探头（见图 7 ），无论会阴厚度如何，保持皮肤与肛门外括约肌间距离约 1cm 。检查时应分开两侧大阴唇，并倾斜探头，使其处于尽量垂直位置而不是水平位置，从而达到 1cm 这个距离。b. 使用 TUI 模式评估肛门括约肌复合体：以 60˚ 孔径角、 70˚ 获取角的条件得到容积数据，条件允许时，在盆底肌肉收缩时获取容积数据，以使其达到用以评估的最佳组织分辨力。正中矢状切面在 B 平面时，在垂直平面识别肛门外括约肌与肛提肌间的筋膜层。识别肛门外括约肌的范围，调整层间距，直至最头端平面在腹侧不显示肛门外括约肌，最尾侧平面不显示肛门内括约肌（见图 8 ）。图 8 评估肛门括约肌的断层超声成像（受检者为无症状的未生育女性）。最上方左侧的图为正中矢状切面显示 8 个横断层图像各自位置，从断层 2 至断层 7 均包含有完整的 EAS ，可能图像中未包含 EAS 最浅表的皮下部分。若从断层 2-7 之中有 4-6 个平面均显示超过 30°的圆周缺损，则可诊断为括约肌「缺损」盆底超声检查二维时可使用简单的 B 型模式进行正中矢状切面及旁矢状切面的检查。获得轴平面图像时需要使用 3D / 4D 超声成像系统，最好有谐波成像和断层成像模式。超声医师应将每次检查的潜在优势及风险考虑在内，操作过程应遵循 ALARA （合理可行尽量低）原则。[1] Unav, AIUM/IUGA Practice Parameter for the Performance of Urogynecological Ultrasound Examinations: Developed in Collaboration with the ACR, the AUGS, the AUA, and the SRU. Journal of ultrasound in medicine, 2019. 38(4): p. 851-864.
|
