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2019年对徐州市机构和家庭养老模式下老年慢性病患者用药依从性的研究显示，养老机构和家庭养老的老年慢性病患者用药依从率分别为34.3%和16.4%；2019年另一项对社区卫生中心老年慢性病患者的用药依从性现状调查表明，用药依从性好的患者比例为37.5%，用药依从性差的患者比例为62.5%。美国开展的一项慢性病患者的横断面调查发现，有62%的人曾经忘记服药，有37%的人发生过药品用完却不能及时得到补充的情况。美国疾病控制与预防中心的一份报告指出，慢性病患者药物治疗的不依从产生的医疗费用高达3000亿美元/年，占总医疗费用的10%。这些数据都提醒我们必须重视用药依从性。 1 依从性的评价方法 依从性的评价方法分为两种，直接评价法与间接评价法。 直接评价法是通过检测血液或尿液中的药物、代谢物或生物标志物[例如国际标准化比值（INR）]来评价药物的使用情况，这种方法以临床数据为依据，结果是最准确的，但是检测难度和成本较高。 间接评价法一般包括以下4类，即(1)自我报告；(2)药品剂量（如：药片计数）；(3)电子监测装置；(4)统计开药记录。其中，自我报告是最常用、最简单的方法，如Morisky服药依从性量表。这是一种结构化的、经过验证的依从性评价方法，涵盖8个项目，适用范围广、操作简单。然而，因为患者可能记忆不准确，或者迎合医师的心理，为避免受到“责备”而故意作出错误的陈述，从而导致医护人员高估患者的依从性。 另外3种方法也可以评价患者的依从性，但是也会受到患者造假、外在干扰因素的影响，建议多种方法联合应用，以提高依从性评价的准确度。 2 用药不依从的发生率及原因 2003年，世界卫生组织（WHO）报告显示，发达国家患者长期治疗的依从率为50%。研究表明，超过20%的门诊或出院患者用药依从性不佳，该现象广泛地分布在各种疾病的患者中，而且与患者是否有疾病症状和疾病预后无关。研究证明，女性依从性比男性低，收入和社会经济地位也是影响依从性的重要因素。此外，贫困、文盲和缺乏社会支持也是发生用药不依从的高危因素。用药不依从的原因可以分为主观原因及客观原因，常见的原因如表1。 表1 用药不依从的常见原因
3 提高药物依从性的方法 在讨论提高药物依从性的方法之前，先要纠正一个误区，即“药物依从性是医务人员的问题，而不是患者的问题”。我们要抛弃以医生为中心的就医模式，转变为以患者为中心进行治疗。 3.1营造有利于用药依从的环境 医务人员应给患者创造一种“无责备”的环境，使患者无需因为需要了解药物信息（例如：药品适应证、价格、疗效和不良反应）而感到羞愧或自责。患者可以不受拘束地说出自己的用药依从性情况及不依从的原因，这是解决依从性问题的基础。 医务人员要让患者知道，可以通过调整药物类型、剂量来调整疗效和副作用，改变给药时间以适应患者的生活习惯、也可以调整药品厂家或品种来降低治疗成本。医务人员的目标是为了患者的健康而提供积极的支持。 3.2药品分装及提醒工具 如果患者的用药数量比较多，遵嘱服药的难度也就更大，特别是当药品的服药时间不同时，服药依从性的难度就会进一步提高。 七日药盒是最简单的用药提醒工具，它可以将一天中每一次的用药分类存放，而且还可以注明用药时间。通过它可以直观地了解药品是否服用，可以有效减少漏服风险。另外，确保患者将七日药盒放在一个能提醒全天服药的地方。还有一些有更多功能的七日药盒具有提醒或者自动分装药品功能。同时，随着智能手机的普及，许多手机APP都具有提醒用药的功能，同时也可以用来记录疗效、不良反应以及用药日记。一些药品容器还可以与智能手机上的应用程序同步，自动提醒用户服药。 除此之外，还可通过加强医患沟通，重视对患者及其家属的教育，来纠正患者的用药误区。简化用药方案也是目前公认的提高用药依从性的方法。 4 疫情对用药依从性的影响 疫情突如其来，慢病患者的生活方式以及就医模式悄然发生改变，其用药依从性的管理增加了更多不确定因素。表现如下: 第一，由于疫情影响和道路封锁，导致患者的药品短缺。针对这一问题，各部门联合应对，紧急调拨、加紧生产，保障药品供应。同时，各种药品配送服务应运而生，通过网络、电话，患者可以从医院、实体店以及网上药店购买药品。而医院开展的“长处方”服务，让患者可以一次开具多个月的慢病用药，也减少了患者去医院的频次。通过这一系列措施，药品短缺问题目前已经得到有效缓解。因此，慢病患者不必因为疫情而担心药品不够，就减量服用。 第二，疫情初期，由于人们对新病毒所知有限，坊间一直存在着一些有争议的声音，尤其是抗高血压药血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在新冠疫情期间的应用。有人认为ACEI会增加新冠病毒感染甚至重症风险，这导致很多患者减少甚至停用ACEI类药物。但是欧洲高血压学会已经声明：根据目前对新冠病毒的认识，不支持新冠肺炎患者在没有明确临床证据的情况下，随意停用ACEI，即ACEI作为重要降压药物的地位保持不变。在疫情未得到完全控制的背景下，类似的杂音还会出现，慢病患者一定要保持理性，只要没有医生的医嘱和药物不良反应，千万不能自行减药、停药，也不要盲目加量、加药。 除此之外，慢病患者还要做好疾病的自我管理，例如高血压/高血糖患者做好血压、血糖的自我监控，并做好监测记录。病情稳定时不去或少去医院，病情有变化时可采取远程或线上医疗咨询、电话随访服务等，必须到医院就医时要做好自我防护。 第三，关注卫生工作者在抗疫期间的用药依从性。2020年9月17日世界卫生组织患者安全日主题为“卫生工作者安全，患者就安全”。卫生工作者是具有双重身份的特殊人群，他们是卫生工作者的同时，极有可能也是患者。在非疫情期间，卫生工作者由于具有医学背景优势，能够很大程度上降低出现表1中提及的用药不依从的主观和客观原因的概率。 但是在疫情期间，卫生工作者的心理状态和工作环境发生剧烈变化，直面更多生死，接受各种磨砺和考验，例如穿戴防护服时间太长，饮食和休息时间无规律，女性卫生工作者在穿防护服时面临的月经期困扰等。对于其患者身份而言，医学背景可能不再是优势，而是劣势。卫生工作者出现用药不依从的主观和客观原因的概率也可能会升高。然而，目前的研究大多仅针对患者进行用药依从性研究，而忽略了对医务人员这样具有双重身份的特殊人群进行用药依从性研究，忽略了他们的安全，这是我们必须要重视的问题，因为“卫生工作者安全，患者就安全”。 总之，疫情期间，医务人员不仅仅要让患者充分发挥自我管理能力，医疗系统还需及时调整，应对疫情期间患者的医疗需求。 本文作者：重庆医科大学附属第一医院主任药师 邱峰 |
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