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19、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。 简句：凡服桂枝吐，其后吐脓血 （1）、陈慎吾《伤寒论讲义》：钱潢：不知桂枝已随吐出，何曾满著胸中，前人以此条列为桂枝曰禁，岂不谬乎！魏荔彤：湿热家中风，桂枝汤内必佐五苓之治法，或用葛根芩连汤。【附注】脓血在内，非吐出不愈。其脓血之化生，非因服桂枝汤使然，曰酒客，曰喘家，明言病因甚久，非朝夕可致，以久蓄之脓血因服汤而吐出，是补助疗能之好现象。惟随证治病，用原方一成不变不甚相宜耳。18条（后学按：应为17条：若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也）宜去甘药免呕，19条宜加厚朴杏子（后学按：数字有误），使毒内解，并无禁用之意，若酒客中风见桂枝证而禁用之，随证治之一语，岂非衍文。 （2）、李翰卿《伤寒论讲义集要》：[吐]、[吐脓血]这是误用桂枝汤的变证，如平素湿热过甚，有胃脓疡的趋 势者，纵有类似桂枝汤证的证状，也不可使用桂枝汤，若误用之，甘温辛热的刺 激口I以促成胃脓疡之发展，从而形成吐脓血之证状。 （3）、倪海厦《人纪》：吐家,没事会呕吐的人,常常会恶心呕吐的, 肠胃不好,没事吃完东西会呕酸的人,不要开桂枝汤,因为吐家可能是胃破了,桂枝汤一下去,桂枝芍药发阳的力量很强,血液循环会加速,本来只是胃溃疡的小洞,变成大洞,就吐血出来了,所以桂枝汤不要吃。有胃癌、胃溃疡者,其平素会有胃痛欲吐之证,所以没事胃隐隐作痛、恶心想吐的人要小心注意,不要给桂枝汤。 （4）、聂惠民《聂氏伤寒学》：服桂枝汤本不应吐，若服后见吐，必有原因。【桂枝汤禁例小结】1）伤寒脉浮紧，发热汗不出的表实证；2）酒客病，湿热内蕴者；3）内热素盛者；4）太阳病下之后，其气不上冲的阳气内陷证；5）太阳病误治后的各种坏病；6）时疫温病，阳盛于内，津液先伤，证见口渴舌干，喉痈咽烂等。 （5）、冉注伤寒论：似不可与，却又可与，似属可与，却又不可与，此中分际，毫厘千里。 （6）、成友仁《伤寒论阐释》：舒远驰云：误服表药以耗其阳而动其饮，上逆而吐，亦常有之，若吐脓血者，从未之见。徐灵胎云：外感风热，药中误用桂枝，即可吐血衄血。所谓桂枝下咽，阳盛必毙。然则本条作一切阳盛病者禁用桂枝汤来理解，仍有它一定的意义。 （7）、刘绍武《伤寒论阐释》：类似桂枝证，但不完全是桂枝证。桂枝汤是吃了但不吐，而且是不吐脓血，此条是胃里潜伏脓肿，凡外部如桂枝汤时的发热，自汗出证，但其心下必有拒按，必有热痛感，因而服桂枝汤吐脓血。此叙胃中潜伏着脓肿或脓疡，出现胃脘痛（滑脉、自汗出、跳痛的痛）。肺痈吐脓，肺癌不吐脓，只咳出血，已经形成脓时都要自汗出，但它的脉是滑脉，口舌干燥，小便黄赤，里面有烦热感，这是胃的实热证，脓是白血球吞噬毒素，满了就死了，死的的白血球堆积得多了，就为脓，上至食道至肛门已经化脓的都要用大黄牡丹皮汤，而不可用桂枝汤抱薪救火。 （8）、伤寒论古今研究：服桂枝汤后若见呕吐，应细审病情有无变化。若呕吐之时，又伴有邪热更甚的其他表现，如烦躁闷乱，舌红苔黄，或脉数等，知病情已变，不可再用桂枝汤。若虽呕吐，但中风脉证不变，仍可再用桂枝汤，也不会有呕吐脓血之变，因桂枝证本证就有呕吐，且服桂枝汤后，亦有反烦不解者。……本条的精神实质，是仲景通过吐脓血来说明桂枝汤禁用于热证用阴虚内热的人，这与第18条通过酒客来说明湿热内蕴之人禁用桂枝汤的道理是一致的。另外，本条也提示我们，热盛之人，若误用辛温，以热助热，常会耗血动血，应及时予以救治，防微杜渐，不致大变。 （9）、张正昭《伤寒论归真》：“凡服桂枝汤吐者”：即凡有桂枝汤证的症状而服桂枝汤之意。此条之意，在于提示肺痈早期常可出现与桂枝汤证相似的临床表现，易被误认为单纯的桂枝汤，并指出，这种情况服了桂枝汤常常会呕吐，通过服汤呕吐便可推知此非真正桂枝证，而是肺痈早期。这看起来是误治，但实际上这种误治是常常不可避免的。因为临床上，肺痈早期表现与桂枝汤证很相似。在未发生吐脓血之前，很难作出明确诊断。……桂枝本为解肌调和营卫之剂，于外感表虚发热、恶风、自汗，脉浮缓弱者，便可用之。即使兼有内热，亦非所忌，这在论中早有明文。如第234条（阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。），亦主以桂枝即是其例，此其一；再者，阳热内盛之体，若无表证，则本无桂枝汤之理，即或误用，其变证原非一途，何以定其“必吐脓血”？此其二。桂枝固为辛温之剂，于阳热内盛者，服之诚能以热助热而致血络受伤出血，然临床总以鼻衄多见，鲜有见胃络伤而吐血者，此其三；即使损伤胃络，于理亦只能吐血而已，何脓之有？此其四。考虑到吐脓血一症，惟肺痈可见……论病因，则风热；论病位，则肺与皮毛营卫；论脉证，则发热、恶寒、汗出，脉浮而数……此与桂枝证何其相似耳？惟其相似，故易混淆。……此本仲圣之经验，虽属误治， （10）、李培生《伤寒论讲义》：然既属内热盛，必有内热盛之见证，则不必拘于“服桂枝汤吐”之句。……柯韵伯：桂枝汤不特酒客当禁，凡热淫于内者，用甘温辛热以助其阳，不能解肌，反能涌越，致伤阳络，则吐脓血可必也。所谓“桂枝下咽，阳盛必毙”以也。 （11）、承淡安《伤寒论科学化新注》：本條言有嘔吐病者不可服”桂枝湯”之誡。解曰：凡素有胃病作吐者，縱有”中風”證狀，不可與”桂枝湯”，否則，服湯後有發生吐膿血之可慮。本條之原文為”凡服”桂枝湯”吐者，其後必吐膿血也”。陳氏本改為”凡吐家”，比較合理，從之。按服”桂枝湯”吐者，未嘗見，即酒家服之而吐者亦未嘗見。以”陽明”熱盛，服之而衄血、吐血者間見之，若謂必吐膿血，則其人必有胃癌、胃潰瘍之症，得辛熱之藥品，血管與黏膜等破裂，而膿血隨出，比較近理。蓋有胃癌、胃潰瘍者，其平素有胃痛欲吐之證，故陳本改為吐家可通。雖然，神經性之嘔吐者，或胃酸過多喜吐者，服”桂枝湯”決不致吐。服”桂枝湯”而吐膿血，可謂僅有之症。果有胃潰瘍、胃癌之疾者，如有感冒，可以”葛根黃芩黃連湯”代之。本條之脈證、舌證：脈當為數大或滑數，舌當見糜腐苔。 （12）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：反之，也正因服桂枝汤发生呕吐，可以考虑其胃中有热，……因服辛温药致吐血的，有时可以见到，而吐脓血，则似不可能，除非素有肺痈一类的疾患或有发生。 （13）、裴永清《伤寒论临床五十论》：除涌吐剂外，凡服药后呕吐者，大抵责之病与药不符，甚或相格拒而不受。……秦皇土云：服桂枝汤而吐者，胃必热。 （14）、陈亦人《伤寒论阐释》：……总之，里热素盛，误用桂枝汤会导致吐血，这是事实。叶天士《临证指南医案》就有这样的记载：周，34岁，屡屡失血，饮食如故。形瘦面赤，禀质木火，阴不配阳，据说服桂枝汤治外感，即得此恙。徐灵胎也有这样的经历：风嗽夹火者，服桂枝汤必吐血，百试百验。编者对于误服桂枝汤而吐血的，也曾遇到数例。 （15）、姜春华《伤寒识义》：我毕生经验未见如此，亦未见旁人有此经验。 （16）、柯雪帆《伤寒论临证发微》：热证误用桂枝而吐血 徐灵胎谓，受风有热者，误用桂枝则吐血，是诚确当之论。忆曾有一媪，年六旬，春初感冒风寒，投以发表之剂，中有桂枝数钱，服后即愈。其家人为其方灵，贴之壁上。至孟夏，复受感冒，自用其方取药服之，遂致吐血，经医治疗始愈。……《医学衷中参西录》 （17）、廖泽厚《伤寒金匮汇证诠解》：如温热外感兼见急性胃炎者，过用辛温则呕，亦可致脓血。 （18）、李心机《伤寒论通释》：本条论述肺痈早期表证，由于误服桂枝汤，而由咳喘浊沫变生咳吐脓血的证候。吐，如果与呕吐和咳吐对比讨论，本论中之“吐”，可有广义狭义之分。所谓狭义之吐是指从口排弃之物仅源出于口或口腔。而所谓广义之吐，则包括呕吐和咳吐。呕吐 是指有声有物，排弃之物源于胃，由于胃气上逆，伴随“呕啊”之声，胃内容之物涌溢于口，从口泻弃于外。论中之呕吐多简称为“呕”。在仲景书中，有时也把呕吐简称 为“吐”。如《伤寒论》第74条，“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水人则吐者，名曰水逆”等等。 咳，古作欬，“逆气也”。含吸之欲其下，而气乃逆上是曰咳。《金匮要略?脏腑经络先后病脉证》曰：“息引胸中上气者，咳。”若伴随上气咳逆而有痰涎、脓血咳呛于口中，则必须吐出，这就是咳吐，即先咳而后遂吐。在这里，吐弃之物不是口中自生，也不是胃中涌溢，而是通过气逆上之咳，气道与肺中之物逆呛于口中。 综上所述，在仲景书中，虽经常以“吐”来泛指呕吐和咳吐，但是，吐、呕吐和 咳吐是有区别的。本条“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”，之所以长期未能讲清楚，究其原因，主要是把“吐脓血”误释为呕吐脓血。结合临床，呕吐“血”可通， 而呕吐“脓”则不通。 如果对《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》之肺痈的脉症进行归纳，可见 肺痈的早期或表证期表现是：“风伤皮毛”，恶寒发热，时时振寒，汗出，咽燥口干，咳喘，多唾浊沫，脉浮（微）而数。从中不难看出，这样一个“风伤皮毛”之“肺 痈”的早期症状与太阳中风桂枝汤证是何等的相似！（后学按：张正昭《伤寒论归真》有此论同） 由此可见，本条“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”所表述的过程，当是肺痈早期“风伤皮毛”的阶段，而被误诊为太阳中风，误服了桂枝汤所引发的咳吐脓血。《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。”这样一个风热初客，发热、恶寒、汗出、咳喘，脉浮数之早期肺痈，若误服 桂枝汤，必助其热，热伤脉络，则必动其血，加速血热结聚、蓄毒酿脓之过程。所以肺痈“风伤皮毛”之证，若误服桂枝汤，咳吐脓血当是在必然之中。 本条“凡服桂枝汤吐者”之“凡”字，作发语辞解义胜。这样一个肺痈早期病人，误服桂枝汤之后，在病情变化上由咳喘浊沫而变生咳吐脓血的过程，在病机上则是血热结聚、蓄毒酿脓的过程。所以服桂枝汤之后，不是即时吐脓血而是“其后”必吐脓血。 【启示与范例】 予一族嫂，中年患此半载，咳嗽呕脓血，后竟无事，此亦肺痈证也。脓尽即愈。(孙一奎医案） （19）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：如果有人吃了桂枝汤出现呕吐，可能以后会吐脓血。这是什么病？患者也许患有内痈，或为肺痈，或为胃痈。内痈之人气血不利，营卫不和，会出现类似伤寒桂枝汤证的恶寒发热证候，如果误用了桂枝汤，就会助热而加重内痈，出现吐脓吐血。总结以上几条，桂枝汤的禁忌证包括：表实的不能用桂枝汤；酒客病有湿热的不能用桂枝汤；内里有痈脓的不能用桂枝汤；太阳病下之后，其气不上冲的不能用桂枝汤；某些坏病不能用桂枝汤。从临床来看，凡是有里热的，不论是肺热、胃热，、肝热，或是有内湿的，桂枝汤都不能用。当然，以上几条只是示例，推广开来，不仅限于此，如温病、风温也都不能用桂枝汤。 （20）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这是警戒。里热吃桂枝汤，一定吐。这个发汗啊，伤津液，里热反倒更助热。你们看这个《金匮要略肺痿肺痈》那节就知道了（按：以为心机为独创，其实胡老于此已有论述），他说热在上焦为肺痿，这个肺痿怎么来的，就是热在上焦。那么底下他又说了，肺痿之病从何得之？他说头一个从发汗，或从发汗，或从消渴，或从快药下之啊，都是伤津液。里热，你再助其热，再使他伤其津液，这个没有不伤害肺的，这个肺为嫩脏，也容易伤，而且热伤血脉，那么血气凝滞，它就要为痈脓之变，这个你们回头看看那个《金匮要略肺痿肺痈》那一篇就知道了。这个就是在这，内热的，你要拿那个甘温药，让它往上呢，壅于上，准伤肺。这不是说吃一回了，那么如果他吐了，说明这个热往上壅的相当严重了。那么如果这个热久久不去，其后必吐脓血，所以这个应该戒甚啊，这个危害呀相当严重啊。这个不能治里热，里热攻表，这根本就不行的，况且桂枝这种甘温药更不行。 后学按：此条，似以刘老解之最妙！ （21）、张长恩《伤寒论临床指南》：【解析】凡是热淫于内之各种病证，包括肺痈、胃痈或肺热、肝热、心火旺盛诸证者不能用桂枝汤治疗。 |
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