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79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。 简句：伤寒下后，心烦腹满，卧起不安，栀子厚朴汤 （1）、柯雪帆《伤寒论选读》：攻下后，身热尚未退尽，剑突下有重压感与疼痛，提示病情有所加重……如不仅有心烦还有腹满，卧起不安的，提示不仅有余热留扰，还有比较严重的中焦气滞，故不仅要清余热，还要理气泄满，宜栀子厚朴汤；用丸药猛烈攻下之后，身热尚未退尽，有轻微烦躁，提示既有余热，且峻下后脾胃阳气受损，宜既清余热，又温中阳，栀子干姜汤主之。此烦乃胃气不和之症。……栀子厚朴汤之枳朴小于大承气汤而大于小承气汤，可见腹满气滞之严重，……栀子干姜汤，既能清热，又能温中，常用于脾胃寒热错杂证。……鉴别：承气汤证之实热烦躁、三阴证之阴躁，本证为余热轻证（温病中为初入气分轻证）；实热烦躁为重证，见蒸蒸发热，腹胀满，便秘，谵语；阴躁为虚寒危象，无热恶寒或假热，神情淡漠或昏睡，脉微细或沉伏。临床运用：用于病邪已过皮毛，尚未深入脏腑，停留于胸膈部位之证候，温病中卫分已罢，初入气分之轻症。近年用于肠伤寒、副伤寒、肝胆湿热黄疸、痰热内扰型病毒性心肌炎，栀草豉汤用于食道炎，栀姜汤用于郁火胃痛。 （2）、柯雪帆《伤寒论临证发微》：余热留于心胆胃脘（统称胸膈）……外感病经治之后，高热已退、余热停留…… 医案：心胃郁热——某，女，37岁。心中烦，懊侬，不能控制，须跑到屋外方得小安。脘腹胀满，如有物塞，脉弦数，苔黄腻，便秘尿赤，心胸郁热，下及于胃，栀9枳9朴12，1剂愈。——《伤寒挈要》 （3）、类聚方广义：下后心烦腹满，卧起不安，世医谓病不解，犹用三承气，长沙氏所以有是等方法，措治之间，最宜注意。 （4）、汤本求真：枳实主治结实之毒。谓治心下肋骨弓下（似柴胡之胁满而甚）及腹直肌之结实也。其作用有似芍药。芍药主结实拘挛，枳实则结实较优，拘挛较劣也。旁治胸满腹满，又似厚相，而枳实以结实为主，胀满为客；厚朴以胀满为主，结实为客；至于治食毒或食毒兼水毒，则枳实与厚朴共之。 （5）、李心机《伤寒论通释》：本条在病机上比“胸中窒”、“心中结痛”更重，故去香豉之轻浮，加“破结实，除胀满”，除“心下急，痞痛逆气”之枳实，和“消痰下气”与“腹痛胀满”之厚朴。 医案：某，伤寒后，外邪已解，积热郁于胸胃，则心烦腹满，卧起不安，身热不去，热结不解，变故多矣。厚朴6炒枳壳6栀6豉9——范文甫医案 医案：某，29岁，素来性急善怒，稍不遂心，即抑郁满怀，产后坐月期间，因吵架遂感心胸满闷，以手按其腹部，咕咕作响，矢气后稍舒。病延三月，胸腹满闷不除，近日更加心烦不宁，睡眠欠佳，嗳气频作，不欲饮食。舌红苔白腻，脉来稍沉。气郁化火，扰于胸膈，迫及胃脘，清热除烦，宽中除满。栀朴各12枳16，5剂胸腹满闷大减，自诉以手按腹，已无“咕咕”之声，心情转佳，嗳气消失。又称大便稍干，加水红花子10大黄1，又服3剂，胸腹宽，烦满除，胃开能纳，睡眠安然。又予丹栀逍遥散2剂。——刘渡舟医案 （6）、刘渡舟：这种腹满和阳明胃家实不同，只是热与气结而壅于胸腹之间。如果有实邪的话，就应该出现腹痛便秘……实际就是小承气汤去大黄加栀子。因其腹满仅是气滞而无腑实，故不用大黄泻下；因其表邪已化热入里，迫及脘腹，故不用豆豉之宣透。方用栀子清热除烦，枳实、厚朴利气消满。 （7）、胡希恕：这个卧起不安有两种原因，一种是因为胀的，另一种是热烦，两种原因搁到一起更使他卧起不安。 （8）、曹家达《伤寒金匮发微》：栀子以下之，厚朴以燥之，枳实以通之，则大便通而上烦下满除也 （9）、金鉴：下后满而不烦者有二：一为热气入胃之实满，以承气下之；二为寒气上逆之虚满，以厚姜半甘参汤温之。烦而不满者也有二：一为邪热入胸之虚烦，以竹叶石膏汤清之；一为懊侬欲吐之心烦，以栀子豉汤吐之。今既烦且满，故卧起不安，然既无三阳之实证，又非三阴之虚证，惟热与气结，壅滞于胸腹之间，故用本方。胸腹和而烦自去，满自消也。 （10）、陈慎吾《伤寒论讲义》：惟此不安非尽因烦，更因腹满，由胸及腹部位较深。……与66条之满有寒热虚实轻重之差也。下后腹满最易误认，若误为下之不尽而下之，固属失治，若误为虚满而补之，也属误治。 （11）、倪海厦《人纪》：此条和七一：发汗后,腹胀满者, “厚朴生姜半夏甘草人参汤”主之。作比较,厚朴可以宽肠,生姜、半夏、甘草、人参都能健脾整胃,吃了病人会一直放屁,这只是发汗了以后造成的腹胀,只是胀满；通常大便堵到的时候有承气汤剂,虚满的时候有厚朴生姜半夏甘草人参汤；八七条是伤寒攻下以后的心烦,腹满不一样,除了心烦,腹满,还有卧起不安,心中躁烦,就是上焦心肺的地方,用栀子来除烦,去虚烦产生的虚热,腹胀满的时候用厚朴,厚朴把脾脏的湿移到肠间,可以排气,把所有的肠气通通排出来；枳实这药可以去结实,结实就是东西结成一块,实际上,枳实并不是把它打散,也不是把它排出来,因为肠子里面已经有干燥的大便,大便干了跟肠壁黏在一起了,遇到这种情形要靠枳实,枳实可以把肠子打开来,肠一宽起来,让肠壁的黏液增加,燥屎就会离开来,枳实的功能在这里,所以大小承气汤都有用到枳实,枳实除了可以把肠的结毒去掉以外,连胸腔的结毒也可以去,所以枳实不单单是打开肠壁,枳实这药一片一片的、一圈一圈的,切出来像肠壁一样,连血管、胆管也可以扩张起来,所以心脏病的时候,会用到枳实,枳实专门打开通道、去除”管子”里面的脏东西,【本草】写枳实去”结毒”,结就是有东西：在胸闷、胸痛、胸满的时候,张仲景一律去白芍用枳实。枳实也长得像心脏,把心脏通到小肠的血管打开,如此大肠小肠的蠕动就会增加,所以承氯汤会用到枳实。 “栀子厚朴枳实汤”没有用到大黄。因为并不是大便结到,它只是一部份结到,小小的一点点结到,所以吃了这药也是从大便排出来,因为没有大黄,所以不会拉肚子,只是大便上很好而已。 栀子厚朴枳实汤方: 栀子十四枚劈,厚朴四两炙,枳实四合;右三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。枳实厚朴的量一样,栀子用五六钱,枳实用四钱,厚朴也用四钱。本方的主证是虚烦腹满。 “厚朴生姜半夏甘草人参汤”和”承气汤”是表里,一个是虚满,一个是实满；此条还有卧起不安的现象,这是属于病后调理的药,会用到这药都是生完病或生的中间,因为肠胃的吸收力不是很强,造成有虚但是又看到部份的实的状况下用的汤剂。 伤寒论古今研究：词解 心中结痛：即胸中如有物支撑结闷而痛，由胸中窒塞进一步发展而成。（后学按：此“心中”即为胸中，非为心下（胃脘）。） 【释义】本条示热扰胸膈，心中结痛的证治。太阳伤寒应当汗解，若误用大剂泻下，不仅病邪不解，反而徒伤胃气，邪热乘虚内陷，留扰胸膈，气机壅滞，则心中结痛。较诸心烦懊侬、胸中窒塞等证为重。所谓“未欲解也”，非表证未欲解，乃无形邪热不因大下而解，结于心中则心中结痛，形之于外则身热不去。病情虽较前两条为重，但病机相同，故仍用栀子豉汤治之。 【选注】成无己：伤寒五六日，邪气在里之时，若大下后，身热去，心胸空者为欲解。若大下后身热者而心结痛者结胸也。身热不去心中结痛者，虚烦也。结胸为热客胸中为实，是热气已收敛于内，则外身热去，虚烦是热客胸中未结为实，散漫为烦，是以身热不去。六七日为欲解之时，以热为虚烦，故云未解也，与栀子豉汤以吐除之。 柯琴：病发于阳而反下之，外热未除，心中结痛，虽轻于结胸而甚于懊侬矣。结胸是水结胸胁，用陷胸汤，水郁则折之也。此乃热结心中，用栀豉汤，火郁则发之。384 程应旄：痛而云结，殊类结胸，但结胸身无大热，知热已尽归于里，为实邪；此则身热不去，则所结者因下而结，邪仍在于表，故云未欲解也。 张志聪：此言外邪未尽，而心中结痛者，栀子豉汤能解表里之余邪也。肘后方用淡豆豉，治伤寒，主能发汗。 徐赤：大下后身热不去，而心中结痛者结胸，结胸中为实，热气已收敛于内，则外身热去。虚烦为热客胸中，未结为实，散漫为烦，是以身热不去。六七日为当解之时，而犹为虚烦，故曰未欲解也。栀子豉汤利其升降之气，则结消而热散矣 吴谦：伤寒五六日，邪气在里之时也。大下之后若身热去，心胸和，是为欲解矣，今身热不去，邪仍在表也，心中结痛，过下寒里也，故曰未欲解也。但此表热里寒之证，欲温其里，既碍表热，欲解其表，又碍里寒，故惟以栀子之寒，干姜之热，并举而涌之，则解表温里两得之矣。岂尚有身热结痛而不尽除者哉。此仲景立两难治法，其妙如此，余可类推矣。 吴坤安：伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主。此病发于阳而误下之，外热未除而内热又结于心中，故结痛，栀豉所以宣通热邪也。 李荫岚：伤寒五六日不解，或作再经，未必遽传里也。若大下之，身热不去者，遗邪于表也。中心结痛者，陷邪于里也，故曰未欲解也。此下早结胸之轻证，故不用陷胸，而用栀子豉汤，以清宣表里也。 【讨论】对本条身热不去的认识，大多数注家都认为是表邪未尽，而徐赤则认为“虚烦为热客胸中，未结为实，散漫为烦，是以身热不去”，乃胸中热邪郁结，形之于外的一种反映。栀子豉汤证有心烦，心中懊侬，胸中窒和心中结痛之不同，反映了病情发展过程中的不同程度，总由无形邪热，扰于胸膈所致。故方治相同。 吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：提要】论火郁而心中结痛的证治。 【简释】“伤寒五六日，大下之后，身热不去”，是说感受外邪，邪气在表，误施攻下，表证仍在。“心中结痛”是大下之后损伤胃气之症。结痛不但有窒塞感，而且有疼痛感，是气滞血郁、郁而化火所致。心中结痛较第76条之“心中懊侬”，77条之“胸中窒”为重。根据“火郁发之”的原则，仍以梔子豉汤主之，外以透散表热，内以清泄郁火。 【方证鉴别】栀子豉汤证与大陷胸汤证 柯琴：“病发于阳而反下之，外热未除，心中结痛，虽轻于结胸，而甚于懊侬矣。结胸是水结胸胁，用陷胸汤，水郁则折之也（按：“水郁折之”见于《素问六元正纪大论》。折者，逐导渗通之义。此乃热结心中，用栀子豉汤，火郁则发之也。”（《伤寒来苏集》卷三） 陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】柯琴：病发于阳而反下之，外热未除，心中结痛，虽轻于结胸，而甚于懊侬矣。结胸是水结胸胁，用陷胸汤，水郁则折之也。此乃热结心中，用本汤火郁则发之也。程知：所结者，客热烦蒸所致，而热之散漫者，当连及表，故云未欲解也。 【讲义】伤寒五六日为太阳转阳明之期，若大下之后病已转阳明当即解。今热不在肠胃是未转阳明，徒虚胃气，身热故不能去，反以误下引邪入内。表证虽因下而解，心中则因误下而结，因结致痛，较诸心烦、胸窒尤重一等。未欲解也，言热不因下而欲解，非表证未欲解也。栀子豉汤主治阳虚热证，非已解表证之热也【附注】阳虚证非如前贤所谓亡阳之虚证（体热不足），乃阳证中之无实毒者，统曰阳虚。如承气证为阳实，白虎证为阳虚，后皆仿此。心中结痛为胸部组织干 燥（如食道发炎等），用此方。心下痛为水与热结，用陷胸剂。 【习题】本条何以主五六日？下后何以热不去？本证当有表证否，何以知之？ 姜春华《伤寒识义》：徐大椿说：按胸中窒结痛，何以不用小陷胸？盖小陷胸汤证，乃心下痛，胸中在心之上，故不得用陷胸，何以不用泻心诸法？盖泻心证，乃心下痞，痞为无形，痛为有象，故不得用泻心。” 李翰卿《伤寒讲义集要》：[身热不去]下后身热不去也，这是阳明之表热证。 [心中结痛]是邪在胸中而痛也，下后身热已去而结痛者，结胸也，可从结胸治之。下后身热不去，利犹未止而结痛者，过下里寒也，可用栀子干姜汤两解之。下后利已止而结胸者，多属虚热，宜栀子豉汤主之。 【按语】本方所治之胸痛，无论从任何方面检查，都没有寒证表现。 又：根据本节说明身热和胸中痛二证，也是本方治疗范围内的证状。陆氏认为胸中结痛当是食管病发炎癌肿之类，我认为这种说法不符合本证的事实，姑录之，以备参考可也。 倪海厦《人纪》：都是余热未去,攻下了以后造成的,心中结痛者,不是心脏痛,是胃里面难过,也就是胃痛,伤寒论里面讲心就是胃,讲胃就是肠。刚刚讲的汤剂都是病后调理用的,不是用来治病的。 冉雪峰《冉注伤寒论》：尤在泾曰：心中结痛者，邪结心间而为痛也，虽然结痛，而身热不去，则其邪亦未尽入，与结胸之心下痛而身不热者不同，此栀子豉汤之散邪澈热，所以轻于小陷胸汤之除实热也。188……周禹载曰：伤寒误下，则在表之邪，乘虛内陷，此结痛之所由来也。今以梔子消吐，设无香豉佐之，则虽吐，而在表之热不解，故本草称其主头痛烦闷，温毒发斑，得葱则汗，入盐則吐，得酒则治风，得薤则治利，得蒜则止血，生用发散，炒用止汗，为足太阳经表药，虽有散邪之力，终为五谷之属，非若他药专主表散，毫无裨益者比，故仲景以治误下吐汗后表散，其意良深也。 冉雪峰曰：按此条与上条，均重申栀子豉汤意义。上条胸中窒是虚，此条心中结痛是半虚半实。上条烦热，是热在内；此条身热，是热在外。此可看出梔子豉汤泛用曲当。梔子本治虚，亦可治虚而夹实，梔子本治内，亦可治内而兼外。胸中心中，两中字分广狭。胸中是浑言其全，心中是专指其所，或位胸中部位较高，心中部位较低，非是，结胸痛在心下，亦称胸，膈膜以上，均是中，何分髙低。有外证身热，不可下，此条所叙用下，即是有身热，于何见之，即于身热不去四字见之。不曰身复热，身反热，而曰身热不去。是言未下之前，身原有热。既下之后，身热不去，词意甚为明显。下而大下，邪当内陷，陷则为坏证。今心下结痛，是邪已半陷，身热不去，是邪又半未陷，以故此证邪为半陷未陷，证为半坏 未坏，适当病机出入间甚关键，此际再下不可，再汗不能，观前第六十条六十一条，两个下之后复发汗云云，义可瞭然。经论远瞩高瞻，不求之内外，而求之上下，游及于虚，从坎离交姤处，拨动机括，立决实为超超，上五芩证为太阳化水，此梔子证为太阳化热，二证均由太阳传化转变来，故二证或兼太阳残余证。本条冠首明标伤寒二字，以醒眉目，明明是较量外邪传未传，化未化，转变未转变，而假时髦家必欲批向膈膜紧缩，食管窄狭，将外因解作内因，与经论全书意义何关，于本篇，本栏，本条，意义又何关，学者当深求实际。 刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：这条是栀子豉汤的特殊证，一般栀子豉汤无心中结痛，而这里有，怎么叫结痛呢？是正在横膈膜上收缩在这一点上痛，心中结痛非栀子豉汤不能治，“未欲解也”是想解而解不了的意思。 只有一个心下结痛证，无其它症状，无寒，无热，无虚，无实，无法辨了，是专证应当用真心药，这条很难诊断，也是用各种方法以后才能知道。（后学按：此解刘师最妙。） 李培生《伤寒论讲义》：【注释】心中结痛：即胸中如有物支撑结闷而痛。 【提要】辨热扰胸膈，心中结痛的证治。 【分析】太阳伤寒应当汗解，若误用大剂泻下药，不但身热未退，而且自觉胸中支撑结闷而痛。可见病情并未解除，而是外邪入里化热，留扰于胸膈之间，气机壅滞所致。其程度较“胸中窒”为甚，但病机仍属热郁胸膈，气机阻滞，故亦用栀子豉汤治之。 心烦、心中懊侬、胸中窒、心中结痛四症是栀子豉汤证不同发展阶段和个体差异的表现，皆由热郁胸膈所致。仅程度有不同，其中心烦最轻，心中懊侬甚之，胸中窒又甚之，心中结痛最甚。 上面三条都有误治过程，如“发汗吐下后”、“发汗若下之”、“伤寒五六日大下之”等。说明栀子豉汤证的成因可由误治后，邪热留扰胸膈而成。但本证也有不经误治，外邪入里，热郁胸隔和热病后期余邪未尽，邪热留扰胸膈所致的。故临床只凭郁热在胸而见心烦、懊侬、胸中窒、心中结痛等证断定，不必拘于是否误治。 【选注】柯韵伯：病发于阳而反下之，外热未心中结痛，虽轻于结胸，而甚于燠侬 矣。结胸是水结胸胁，用陷胸汤，水郁则折之也。此乃热结心中，用栀豉汤，火郁则发之也。 《伤寒来苏集太阳篇》 承淡安《伤寒论科学化新注》：本條為「溫病」熱未解而兼胸中痛者之治法。 解曰：「傷寒」五六日之熱，經大下之後，身熱仍不去，轉而心中結痛者，熱鬱於胸腔食道間，無欲解之機也，宜以「梔子豉湯」清胸中之熱以治之。 「傷寒」為外感病之總稱，不專指「太陽傷寒」項強身痛發熱惡寒無汗之「傷寒」。 本條「傷寒」五六日，大下之後，身熱不去，乃指「溫病」。否則表邪未解，遂用大下，不變證百出耶！最低限度，亦必成為「結胸」，或利下不止。 「溫病」之熱，為產熱機能亢進，熱自裏發，內外皆熱，下之可去其裏熱，故前人有「『傷寒』下不嫌遲，『溫病』下不嫌早」之說也。「溫病」經下之後，身熱不去者，即下文「未欲解也」之表熱仍未因下而解也。下後傷其陰液，致胸腔食道等之黏膜發生乾燥，引起炎症而作痛，較上條胸中窒者更加重之，且亦有煩熱不得臥之證狀，條文中雖未指出，於湯方中可以推知之。胸中窒，心中結痛，病灶部位相同，病理亦同，彼用「梔豉湯」，此亦可用「梔豉湯」。痛雖較窒為重，「梔子豆豉」亦能止胸痛，本經稱「治瘡瘍」，震亨稱「治熱厥心痛」，且其清熱之力，即有消炎止痛之效，痛較窒雖重，仍可用也。 本條之脈證、舌證：脈當為浮數，或數；舌當紅。 本條之針法：曲池Τ、合谷Τ、足三里Τ、間使Τ、內關Τ、膻中Τ、巨闕Τ（巨阙穴:该穴位于上腹部，前正中线上，当脐中上6寸。取穴道的时候通常让患者采用仰卧的姿势，以便实施者能够准确的找寻穴道和顺利的实施相应的按摩手法。巨阙穴位于人体的腹部中部，左右肋骨相交之处，再向下二指宽即为此穴。）。 邢锡波《伤寒论临床实验录》：【阐述】病发于阳，而反下之，外热未解，热邪内陷，自觉心中结痛。一般热邪之内陷，多由表邪之内侵。今患者胸中虽觉结痛，而身仍发热，外无表证是身热由内热引起，非表邪所致。考心中结痛，则较胸窒为重。轻者窒塞不通，重者凝结为痛。按胸中结痛与结胸证颇有相似之处，但由于病因病理之不同，而症状表现上亦有所区别。结胸证，是误下之后热与水结，为有形之物质，郁结为痛，故按之心下石鞕，痛不可近。宜用大陷胸汤，逐水荡实。栀子豉汤证，是误下之后，余热留滞胸中，故胸中结痛。宜用栀子豉汤，清热宣郁以止烦痛。本病之证候从表面看，又似与小陷胸证相似。但小陷胸证乃心下痛，今结痛在胸中，患病部位不同。 王占玺《伤寒论临床研究》：本条为进一步补充梔子豉汤证。 太阳“伤寒五六日”，按传经应到少阴厥阴了，大下之后，身热不去，可见下前身也热，说明五六日邪应入里还有表证。大下里热，热邪亦要內陷，故“心中结痛”，比77条又重一些。“未欲解也”，沒有欲好之症，这是里气伤外邪內陷，亦应用淸热除烦。 77条是“发汗若下之”，汗出邪已去一部分，余邪內陷。 78条“伤寒五六日”未发过汗，还有表证，卽大下，有两种结果：（1）可能身热已去，而愈；（2）“身热不去心中结痛者”若形成结胸，卽外邪全部內陷，是最重之证。或大下后身热不去，未形成结胸，“心中结痛”较轻一些，热邪散蔓的未全结胸，故只用“淸热除烦”可愈。故此条此77条重。 总之，伤寒五六日大下之后，有二种结果：其一，为下后热去而兪；其二，为下后热不去。又有二个可能，若为重症则形成结胸，其轻证是邪热部分內陷；因其外部尙有余邪，未能全部陷于胸中，出现“身热不去，心中结痛”，但比77条的“胸中窒”重时的外邪较重，因77条是因“发汗后若下之”，而本条未有发过汗，且伤寒六七日是寒邪化热期。以上三条是量变，质沒变，故均用梔子豉汤。如质变了为结胸者，则不用此汤治之。 伤寒论现代解读：解读 76，77，78三条都是栀子豉汤证，尽管临床表现不同，其病机都是热扰胸膈；其病因都是误用汗吐下法之后，余热留扰胸膈而成。但这不是绝对的，也有未经误治发生热扰胸膈的，如太阳病表邪刚刚传入里的初期，或者阳明病刚刚开始还没有达到高潮时都会出现烦热不眠、胸中窒闷等症。杂病中热郁气滞也会出现虚烦不得眠、胸中窒、心中结痛等症，因此在临床事贵在掌握病机，不应拘泥于是否误治。 78条“大下之后，身热不去，心中结痛”与热实结胸证的主证和成因有相似之处，但病机完全不同。热实结胸证为有形的热与水结于胸膈，按之心下石硬，痛不可近；热扰胸膈证为无形的热郁气滞，按之心下濡，即使按之痛也很轻微。说明二者的病位都在胸膈，只是病机不同。 栀子豉汤证的临床表现特点是：没有明显的器质性病变，没有某一个器官感染的特异性的症状；病位在胸膈，在胸腔的下部和腹腔的上部（胃、十二指肠、肝胆等），包括膈在内。和痞证的病位不一样，痞证主要是在胃肠道内的感染，还具有器质性的改变。 从西医的角度看，这一组症状可以发生在水电解质紊乱过程中，也可以发生在发热过程中，也可以是胃、十二指肠、肝胆等器官感染的轻型或早期病例，也可以是轻度脑功能障碍的表现。所以只要出现该组症状，就是栀子豉汤证（热扰胸膈证），就是栀子豉汤的适应症。该组症状是：中度发热；烦躁不安；心中郁闷烦杂之甚（胃脘部即上腹部极度不适）难以忍耐，所以辗转反侧，影响睡眠。这些都是功能性变化，没有某一个器官感染的特异性的症状。 药物药理作用 淡豆豉含有丰富的蛋白质、脂肪和碳水化合物，以及多种维生素，具有消炎、解热、助消化作用。栀子具有保肝、利胆、退黄、降低转氨酶和血清胆红素含量的作用、促进胰腺分泌作用、对胃机能产生抗胆碱能性的抑制作用、具有显著的泻下作用；还具有抗菌、抗炎作用和镇静、降温作用。所以栀子豉汤的药理作用与栀子豉汤的适应症（栀子豉汤证、热扰胸膈证）是一致的，与栀子豉汤的禁忌症也是一致的。原来就有慢性腹泻的病人，不要用栀子汤，因为栀子具有显著的泻下作用。 陈亦人《伤寒论译释》：校勘 玉函经，“未欲解也”作“此为未解”。 词解 结痛：結塞且有痛感， 语译 外感病经过五六天，用了大剂泻下药以后，身热未退，且感觉心胸部结塞而痛，这是病未有解除，可用栀子豉汤主治。 提要 热郁胸膈而心中结痛。 浅释 本条症状，身热不去，心中结痛，源于大下之后，这与结胸证的成因和主证颇有相似之处，但病理却迴不相同。结胸证为有形的热与水结，按之心下石硬，痛不可近，所以用大陷胸汤逐水荡实。本证为无形的热郁气滞，按之心下濡，结塞闷痛，纵然按之痛，亦很轻微，所以用栀子豉汤宣郁除烦。 选注 程效倩：痛而云结，殊类结胸矣。结胸身无大热，知热已尽归于里，为实邪，此则身热不去，则所结者，客热烦蒸所致，而势之散漫者尚连及表，故云未欲解也， 柯韵伯：病发于阳而反下之，外热未除，心中结痛，虽轻于结胸，而甚于懊侬矣，结胸是水结胸胁，用陷胸汤，水郁则折之也，此乃热结心中，用栀子豉汤，火郁则发之也。 张隐庵：此言外邪未尽，而心中结痛者，栀子豉汤能解表里之余邪也。伤寒五六日，病当来复于太阳，大下之则虚其中而热留于内，是以心中结痛而身热不去，此未欲解也。宜栀子豉汤清表里之余热，从外内以分消，盖栀子苦能下泄，以清在内之结痛，香豉甘能发散，启阴液为微汗，以散在外之身热。葛宏《肘后方》用淡豉豉治伤寒，主能发汗。 按语 程柯二氏均以结胸证与本证相较，程氏得出心中结痛为客热烦蒸所致，势之散漫尚连及于表，柯氏得出用栀子豉汤，为火郁则发之，均有所阐发。张氏认为栀子豉汤能清表里之余热，从外内以分消，亦有理致。但是认定表为表证，则不够确当，豆豉固然有发散作用，必须与葱头配伍，肘后方，葱豉同用，并非单用豆豉，况且本方伍以栀子苦泄，意不在发汗可知。本证的身热乃胸膈郁热烦蒸于外，与里相对来说是外表亦有热，而决不同于表证，必须明确区分，才能避免混淆。 上面三条，都是栀子豉汤证，尽管临床表现不同，但病机都是热郁胸膈，所以都以栀子豉汤主治。三条的首句，都提到治疗的经过，发汗吐下后、发汗若下之与大下之后，似都因误治后，余热留扰胸膈而成。但这并不是绝对的，也有未经误治，如太阳表邪初传入里或阳明病开始，热尚未甚时，均可出现烦热不眠，胸中窒闷等证，杂病中热郁气滞，也往往见到虚烦不得眠，胸中窒，心中结痛等证，因此，临床时贵在掌握病机，不应拘泥于是否误治。 边正方《伤寒论译注》：〔边按〕吴塘之银翘散，亦从此方出。谓伤寒方不能治温病，谬哉，是忘其祖矣。 李克绍《伤寒论语释》：【校勘】未欲解也：《玉函经》作“此为不解”。 【注释】心中结痛：胃脘部有结塞疼痛的感觉。 【提要】虚烦证兼有心中结痛的证治。 【语释】伤寒五六日，是提示病邪已有入里化热的可能。但从“身热不去”的“不去”二字，可知未下之前不是身无大热，而是身热仍在。这样，即使出现里证，也应当先解表，后攻里，或用大柴胡汤之类表里两解，决不可迳用下法。本证就是过早的采用下法，下后身热不去，又部分邪热内陷所造成的。大下之后，心中结痛，这已接近于结胸症。但结胸症是大热入里，身无大热，心下石硬，痛不可按。而本证只是自觉心下结塞，并不硬满，痛也极为轻微。尤其是身热不去一证，更说明热邪内扰心胸，外连肤表，所以仍用梔子豉汤主治。 【按语】本证虽然仍属于栀子豉汤的治疔范围，但已出现结痛，则亦可仿小陷胸汤例，加入半夏、瓜蒌实等为宜。 程昭寰《伤寒论心悟》：【提要】本条论火郁影响血分而见心中结痛的证治。182 【心悟】伤寒五六日，大下之后，身热不去，阐述了三个前提条件：其一“伤寒五六日”，当是表邪化热入里之时。其二“大下之后”，五六日不具备可下之证而下之，则邪反入里，似与结胸之成因相同。但由于余热扰于胸膈，由气分而进入血分，由欲结未结而至已结，由胸中窒而发展到心中结痛，病情进一步加重。结痛部位由胸中而缩小到心间，可以想见“心中结痛”，显系热结血分，心主血脉的功能失调所致。因病机为火郁，故治宜栀子豉汤以宣发之，不必用活血之品。 太阳受气于胸中，胸与表为近邻，故为太阳之里。胸为阳位，阳明盛阳，故胸又为阳明之表，是以有“心胸为阳明之表”之说。太阳病误下，有寒邪留于胸肺而阳气被抑之证，如桂枝去芍药汤证。也有误下后水热互结于胸的结胸证；还有发汗吐下后的余邪未尽，化热而扰于胸隔的虚烦证，可见有寒热之异和有形无形之别。 前述三条栀子豉汤可谓“到一境转一象”。共同的主证是“虚烦”，热邪初入于胸之时，以外见的懊侬之证为主；若影响气分，气机不利则烦热与胸中窒；影响及血分，则心中结痛，可见当辨未结，欲结未结，已结；在气与血分，在胸与在心间之异。虽然证有轻、中、重的差异，但火郁的特点则是一致的，故均可用梔子豉汤治疗。 陆渊雷《伤寒论今释》：《伤寒类方》云：结痛，更甚于窒矣。按胸中窒结痛，何以不用小陷胸？盖小陷胸证乃心下痛，胸中在心之上，故不得用陷胸。何以不用泻心诸法？盖泻心证乃心下痞，痞为无形，痛为有象，故不得用泻心。古人治病，非但内外不失厘毫， 即上下亦不逾分寸也。元坚云：此证最疑于结胸，惟心下硬濡为分。 渊雷案：依徐说，心中即胸中，依小丹波说，心中即心下。此结痛，当亦是食管病，发炎肿疡之类。病在上部者，证见于胸中，病在下部近胃者，证见于心下耳。 李心机《伤寒论通释》：本条论述伤寒大下之后，邪陷未尽，心中结痛的证治。 从伤寒五六日，大下之后，“身热不去”可见，本条之“伤寒”尽管已至五六日， 尽管历经“大下”，但表证仍在，故“身热不去”。然而，虽“身热不去”，表证未解，但并不是说，“大下”之后对本证没有影响，恰恰相反，“大下”之后，引发出的“心中结痛”这个症状，反映出本证表邪已有内陷之势。 本证“结痛”之“心”，不是“心动悸”之“心”，而是“心中饥”之“心”，是指胃脘而言（后学按：此病位陆师亦有此指，甚是清楚，非见文衍义者之解可比。）。“心中结痛”这个症状，在病人的自我感觉和病机方面，都比虚烦和懊侬更严重一些。胃脘部不仅搅扰纠结、嘈杂灼热，而且还有疼痛的感觉。 尽管本证“心中结痛”和第77条之证比较，已出现“痛”的症状，但“身热不去”，又说明表邪陷而未尽，故仲景仍治以栀子豉汤，外以透散浮游之表热，内以清泄胃脘之郁火。 【启示与范例】 一老妇，持续高热，（体温39°~40°）4天，曾用解热镇痛剂肌内注射，热略退又复升；继用青霉素两天，热仍不退。伴头痛微恶寒，咳嗽吐白粘痰，恶心呕吐，口干，便秘，小便短赤，脉浮细弦，舌苔微黄厚。诊为寒邪外受，入里化热，气机怫郁，三焦壅滞，表里不相宣通。拟栀子豉汤、小陷胸汤、小柴胡汤（去姜、枣）三方并一方，只服一剂，热退，其他伴症均解除。（俞长荣医案）（后学按：此案大妙。其见症为临床常见症，不想三方合一，一剂而除，当牢记，惜此案各药量未细载。） 胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这也是给治错了，伤寒没有给吃泻药的，五六日表不解，还得解表啊。这个“大下”，下就错了，大下就更错了，这时就指着邪陷于里了，热邪被陷，所以身热不去。“心中结痛者”，这个心中不是指着心下，大概这个可能指着心脏，他这个书啊是指着心中的这个话，都是指着心脏这个部位。“心中结痛”，心中有支结疼痛的感觉。那么这个病我是没遇到过（后学按：实话实说，胡师之书可学可法，皆真话矣……），据我的体会呀，可能类似心囊炎的这类的病，由于这个表热，他吃泻药，使邪热内陷，影响到心囊发炎，可能是这种情况。心中结痛啊，“未欲解也”，说这个不是好病的样子了，不是要好了，这个可以用栀子豉汤。但是我用栀子豉汤治这个急性心囊炎的时候，我治过，是有效应的，但我不是只用的栀子豉汤，我配合旁的药物。那么根据这段象心囊炎的这种情况，我也不敢说，因为主人没有明说呀，不过我们这么研究的。他写的心中，不是心下，不是胃。（后学按：言外之意，胡师谓仲师书中之“心下”即胃。） 伤寒论古今研究：【释义】本条示伤寒下后心烦腹满的证治。 伤寒下后，邪热在胸，则心烦。下后邪乘，气滞于腹，则腹满。胸腹壅滞，则卧起不安。本证之腹满，并无实邪阻滞，故满而不硬痛（后学按：言外之意，有实邪者则硬痛矣。）。本为无形邪热内扰，气机壅滞，故满而且烦。治宜清热除烦，宽中消满之栀子厚朴汤。以栀子治虚烦，枳朴除实满，不用香豉，是专其除腹满之力。 未经泄下之心烦腹满，下之则愈。下后心烦腹满，则不可下。此证最易误认为下之未尽而又复下，或认为下后里虚而竟用补，均为误治。（后学按：鉴证有二，下之未尽，下后里虚。此又成难点矣。） 【选注】成无己：下后但腹满而不心烦，邪气在胸中为虚烦。既烦且满，故令卧起不安，即邪气入里为实。但心烦而不腹满，即与栀子厚朴汤而吐烦泄满矣。 张志聪：此言伤寒下后，余热留于胸腹胃者，栀子厚朴汤主之也。夫热留于胸则心烦，留于腹则腹满，留于胃则卧起不安。栀子苦寒，能泄心下之热烦，厚朴之苦温，能消脾家腹满，枳实之苦寒，能解胃中之热结。 徐彬：满而不烦即里证已具之实满，烦而不满即表证未罢之虚烦。合而有之，更 卧起不安明是邪凌胸表腹里之间，无可奈何之象。故将栀子以轻拂其邪。合枳朴以泄腹中之满，似乎表里两解。然而栀子少，枳朴多，邪势趋内，故泄满为主也柯琴：心烦则难卧，腹满则难起。起卧不安是心移热于胃，与反复颠倒之虚烦不 同，栀子以治烦，枳朴以泄满，此两解心腹之妙剂也。热已入胃，则不当吐，便未燥硬，则不可下。此为小承气之先着。 沈目南：下后微邪内陷而无痰饮搏结，故无结胸下利，但邪陷胸膈，扰乱于上则心烦。邪入腹中，在下则腹满。两邪逼凑胸腹，所以心烦腹满，用此一涌一泄亦表里两解法也。 黄元御：下伤中气，枢轴不运，是以腹满。阳明上逆，浊阴不降，腐败壅塞，宫城不清，是以心烦。烦极则卧起不安，栀子厚朴枳实泄满而降逆，栀子吐浊淤而除烦也。 尤怡：下后心烦，证与上同，而加腹满，则邪入较深矣。成氏谓邪气壅于心腹之 间者最也。故去香豉之升散，而加枳朴之降泄。若但满不烦，则邪入更深，又当去栀子之轻清，而加大黄之沉下矣。此栀子厚朴汤所以重于栀豉而轻于承气也。 李荫岚：下后但腹满而不心烦，是邪陷于腹实也。但心烦而不腹满，是邪陷于胸，虚也。今心腹皆病，烦满兼见，是邪壅于胸腹之间，满为热邪之实，而烦乃津液之虚，卧起不安者，谓烦满之甚也。故主以栀子厚朴汤，栀子以清心烦，枳朴以泄腹满也。 【讨论】伤寒论中，下后腹满心烦有寒热虚实之别。若腹满心烦，兼见腹痛拒按，大便不通者，为肠胃燥热之实满，宜承气汤以攻下实邪。若腹胀满，且喜热按，而心中烦热者为脾虚气滞之虚。宜厚朴生姜半夏甘草人参汤温之。下后烦而不满的，一为余热未清，津液亏耗的心烦，宜竹叶石膏汤清之，一为余热未尽，留扰胸膈的心烦懊侬，宜栀子豉汤以清热除烦。而本证系下后既有心烦而又见腹满。心烦卧起不安等证与栀子豉汤证毫无二致，只是本证因邪热搏结较甚，故兼有腹满。所以用栀子厚朴汤清热除烦满，宽中消满。 吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【提要】论热扰胸膈兼腹满的证治。 【简释】伤寒误下，多致虚寒，然亦有邪热内陷者。今既心烦且腹满，为热与气结，壅于胸腹之间；“卧起不安”即第76条“反复颠倒”之互辞，乃“虚烦不得卧”之剧者。故以栀子厚朴汤清热除烦，行气消满。本方证邪热内陷较梔子豉汤证为深，故不用豆豉之宣透；但尚未形成阳明腑实，故不用大黄之攻下。 【验案精选】141 1.心烦腹满、卧起不安（神经官能症） 曹某某，女，72岁，住东城区首体南路。1995年10月26日初诊。心烦懊侬持续2年，近有逐渐加重之势。西医诊断为“神经官能症”，给服镇静安神药，未见好转，转请中医治疗。刻下心烦苦不堪言。家人体恤其情谨慎扶持，亦不能称其心，反遭斥呵。烦躁不安，烦急时欲用棍棒捶击胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心，筑则心烦愈重。并有脘腹胀满如物阻塞之感，伴失眠、惊惕不安、呕恶纳呆，大便不调、溺黄、舌尖红苔腻、脉弦滑。辨证：火郁胸膈，下迫胃肠。立法：宣郁清热，下气除满。处方：栀子14枳实10厚朴15。服7剂药后，心烦减半，心胸豁然畅通，性情渐趋平稳安静，夜能寐，食渐增，获此殊效，病家称奇，又自进7剂。复诊时仍有睡眠多梦，口舌干燥，口苦太息，小便黄赤等热未全解之症。转方用柴芩温胆汤合梔子枳实厚朴汤，清化痰热。治疗月余而病除。（《刘渡舟临证验案精选》第47页） 曹颖甫《伤寒金匮发微》：以上二节。皆为病后有表里证言之也。若但有里证而不兼表证。香豉之发散。要在必去之例。但里证各有不同。借如伤寒下后。心烦腹满。卧起不安。则为湿热余邪留于肠胃。郁热上薄心藏。则心烦。湿与热拥阻于腹部。欲下行而不得。故卧起不安。方用栀子以降之。厚朴以燥之。枳实以通之。则大便通而上烦下满除。又如以丸药大下后。身热不去而微烦。则未下之先。原有表热。表热不为下后而减。加之以心烦。一似实热在里。当用凉解者。（如白虎汤葛根芩连汤竹叶石膏汤之类皆是。）不知下为大下。脾阳必以下陷而虚寒。浮热之在表者。既不得脾津以相接。而为之和洽。故用干姜。盖所以湿脾而生津。若热气四出者然。使得和表也。虚阳张于上。而心为之烦。故用生栀子以降之。盖所以定心气而抑虚烦也。此又肠胃无湿热之治法也。 陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】 山田宗俊：此虚烦兼腹满者，故于栀子豉汤证内去香豉加厚朴枳实以主之。腹满，以下后内虚，气涩不通也，与厚姜半甘参汤之腹满同一虚胀，是以虽满不坚痛，故不用硝黄。 成无己：既烦且满，邪气壅于胸腹之间也。 《医宗金鉴》：论中下后满而不烦者有二：一为热气入胃之实满，以承气下之；一为寒气上逆之虚满，以厚姜半甘参汤温之（后学按：66、发汗后，腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。）。其烦而不满者亦有二：一为邪热入胸之虚烦，以竹叶石膏汤清之；一为懊侬欲吐之心烦，以栀子豉汤吐之。今既烦且满，故卧起不安也。然既无三阳之实证，又非三阴之虚证，惟热与气结，壅于胸腹之间，故用本方。胸腹和而烦自去，满自消矣。 【讲义】伤寒下后与78条之证同。心烦者，即虚烦也。卧起不安者，即不得眠也。惟此不安非尽因烦，更因腹满，由胸及腹部位较深。下后一时虚其胃气，客气 乘之，所谓邪实于内，气涩于中者也。以栀子治虚烦，以枳朴除其满，不用香豉 者，专其除满之力也。 【附注】本条之满与66条之腹满有虚实寒热轻重之差也。下后腹满最易误认，若 误为下之不尽而更下之，固属失治，若误为虚满而竟补之，亦属失治。 【方剂】 栀子厚朴汤方（方名脱枳实二字） 栀子十四个（擘）厚朴四两（炙，去皮）枳实四枚（水浸，炙令黄） 上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者止后服。 按：本方治黄疸病而证见“腹硬满，呼吸迫促，身黄黑色，卧不安者”。 【药物】 枳实：味苦，性寒 药能：驱逐结实之毒，治胸满胸痹，腹满腹痛。 药征：心下、肋骨弓下及直腹肌有结实之证候者（食水毒）。 调剂：本药治心下痞满，类似柴胡证之胸胁苦满，但较之为强。又，本药治直腹肌拘挛类似芍药，但结实之度甚于芍药，而拘挛之度为轻（后学按：结实与拘挛临床如何区分？）。其治胸胁满又似厚朴，但本药以结实为主，胀满为客，厚朴以胀满为主，结实为客（后学按：枳实治结实为主，厚朴治胀满为主。一得）。 【习题】本方与栀子豉汤异同之点安在？枳实与厚朴主治有何异同？ 李翰卿《伤寒讲义集要》：1.栀子甘草豉汤：即栀子豉汤加甘草一至三钱。83 76、若少气者，栀子甘草豉汤主之。 [少气]指呼吸气少，不足以息，或四肢无力，肌肉重滞等证而言，所谓无气以动是也，这是热伤元气的缘故。 【按语】此节原和栀子豉汤第一节相承，所以使用本方时，必须具备栀子豉汤虚烦不得眠的主证。本方的甘草，有用生的，有用炙的，对干少气的治法，清热补中都有一定的价值，用者临时斟酌可也，我的经验生用的较多。 2.栀子生姜豉汤 即栀子豉汤加生姜一至三钱。 76、若呕者，栀子生姜豉汤主之。 [呕]是恶心呕吐一类的证状，有声无物为呕，胃寒气逆也，生姜温胃散寒，为呕家的圣药。 【按语】使用本方也必须具备栀子豉汤虚烦不得眠的主证。 3.栀子厚朴汤证：即栀子豉汤去豆豉加枳实、厚朴。 79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。83 [心烦]即虚烦不眠，或心中懊侬之证。 [腹满]是心下至腹脐部胀满拒按也。 [卧起不安]是心烦腹满的具体表现，盖心烦则难卧，腹满则难起，所以表现出不安现象。 【按语】本方因为没有表热，所以不用豆豉，腹满如不拒按者，只用厚朴即能胜任，不必更加枳实也。（后学按：言外之意，枳实之用在于拒按者。） 倪海厦《人纪》：此条和七一：发汗后,腹胀满者, 「厚朴生姜半夏甘草人参汤」主之。作比较,厚朴可以宽肠,生姜、半夏、甘草、人参都能健脾整胃（后学按：厚朴，虚实之证皆可用。）,吃了病人会一直放屁,这只是发汗了以后造成的腹胀,只是胀满；通常大便堵到的时候有承气汤剂,虚满的时候有厚朴生姜半夏甘草人参汤；八七条是伤寒攻下以后的心烦,腹满不一样,除了心烦,腹满,还有卧起不安,心中躁烦,就是上焦心肺的地方,用栀子来除烦（后学按：栀子，除心烦之药？）,去虚烦产生的虚热,腹胀满的时候用厚朴,厚朴把脾脏的湿移到肠间,可以排气,把所有的肠气通通排出来；枳实这药可以去结实,结实就是东西结成一块,实际上,枳实并不是把它打散,也不是把它排出来,因为肠子里面已经有干燥的大便,大便干了跟肠壁黏在一起了,遇到这种情形要靠枳实,枳实可以把肠子打开来,肠一宽起来,让肠壁的黏液增加,燥屎就会离开来,枳实的功能在这里,所以大小承气汤都有用到枳实,枳实除了可以把肠的结毒去掉以外,连胸腔的结毒也可以去,所以枳实不单单是打开肠壁,枳实这药一片一片的、一圈一圈的,切出来像肠壁一样,连血管、胆管也可以扩张起来,所以心脏病的时候,会用到枳实,枳实专门打开通道、去除「管子」里面的脏东西,【本草】写枳实去「结毒」,结就是有东西：在胸闷、胸痛、胸满的时候,张仲景一律去白芍用枳实。枳实也长得像心脏,把心脏通到小肠的血管打开,如此大肠小肠的蠕动就会增加,所以承气汤会用到枳实。 「栀子厚朴枳实汤」没有用到大黄。因为并不是大便结到,它只是一部份结到,小小的一点点结到,所以吃了这药也是从大便排出来,因为没有大黄,所以不会拉肚子,只是大便上很好而已。 栀子厚朴枳实汤方: 栀子十四枚劈,厚朴四两炙,枳实四合;右三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。 枳实厚朴的量一样,栀子用五六钱,枳实用四钱,厚朴也用四钱。本方的主证是虚烦腹满。 「厚朴生姜半夏甘草人参汤」和「承气汤」是表里,一个是虚满,一个是实满；此条还有卧起不安的现象,这是属于病后调理的药,会用到这药都是生完病或生的中间,因为肠胃的吸收力不是很强,造成有虚但是又看到部份的实的状况下用的汤剂。（后学按：过渡证型。） 聂惠民《聂氏伤寒学》：【提要】热扰胸膈兼腹满的证治。 【阐论】心烦、“卧起不安”与76条的虚烦、“反复颠倒”词异而义相同。此证 出现于伤寒下之后，可知为表邪内陷，热郁胸膈。“腹满”，即腹胀。本证没有 大便秘结、腹痛拒按等腑实证，说明是热及脘腹，气机被郁（后学按：无必然联 系。）。“卧起不安”形容虚烦、腹胀满之甚，已达卧起难安的程度。综上分析 ，此证为无形邪热郁结胸腹所致，火郁之邪已内涉阳明，病机已向深入发展，故 治以栀子厚朴汤清热宣郁，利气消满。 本方是栀子豉汤与小承气汤化裁的合方（后学按：此解新颖。）。因其腹满仅是 气滞而无腑实（后学按：一语中的。），故取小承气汤而不用大黄泻下；又因其 表邪化热入里，迫及脘腹，故取栀子豉汤而不用豆豉之宣透。方中栀子清热除烦 ，枳实、厚朴利气以消满。三药配伍，共奏清热除烦，宣中消满之效。 伤寒下后心烦、腹满，有寒热虚实之不同（后学按：心烦、腹满有寒热虚实之不 同，此为辨证。），临证当详审病情以别之。如下后，心烦仍在，腹满而痛（后 学按：此证无痛，仅为满。），脉实、苔黄者，为实邪未尽，可再行攻下；下后 ，二便自调或溏泻，虽心烦而无热象，且腹满而喜温喜按、脉缓无力、舌淡苔白 ，是下后里虚。这种腑实和虚寒病机而致的心烦、腹满证，切不可使用本方。腑 实而致者，可用承气汤攻之，虚寒而致者，可用理中汤温之（后学按：朴姜夏枣 人参汤可参？）。 本方的古今应用 1.古代应用 《伤寒大白》：栀子厚朴汤，即清气汤，小便不利，加木通；大便结，有下症， 加大黄。（后学按：如同西医之病因治疗与对症治疗。木通、大黄者，对症之药 矣。） 《张氏医通》：栀子厚朴汤，治下后心烦腹满。 2.现代临床应用 杂病：现代用于杂病食积化热，急性胃肠炎，消化不良，肝胆疾病等。 《长沙方歌括白话解》：凡栀子豉汤下所列诸证，病位偏下，界于脘腹之间者， 可用本方治之，或于栀子豉汤中加厚朴、枳实二味以行气除满。 3.笔者临床应用 （1）慢性胃炎：胃脘部痛，心烦腹胀有灼热感，时反酸，食纳一般，脉弦略数，苔薄黄者，宜本方加锻瓦愣、元胡；若欲呕者加竹茹、陈皮；若纳呆者加炙内金、山 楂。 （2）腹胀：腹泻后腹胀，心烦气机不通者，本方加党参、生姜、半夏。149 医案选录 医案：热郁胸膈证 董XX，女，37岁。病人心中烦、懊侬，不能控制，必须跑出屋外方得小安，并且脘腹胀满，如有物塞之状。其脉弦数，舌苔黄腻。问其大便秘、小便赤。辨为心胸热郁，下及于胃所致。为疏：生山栀三钱，枳实三钱，厚朴四钱。服一剂而病愈。（刘渡舟，等. 《伤寒挈要》） 冉雪峰《冉注伤寒论》：柯韵伯曰：心烦则难卧，腹满则难起，起卧不安，是心移热于胃，与反覆颠倒之虚烦不同。梔子以治烦，枳朴以泄满，此两解心腹之妙剂也。热已入胃，则不当吐便未燥硬则不可下，此为小承气之先著。（后学按：聂师之解，原源于此。） 沈明宗曰：下后微邪内陷，而无痰饮搏结，故无结胸下利，但邪陷胸膈，扰乱于上，则心烦，邪入腹中，在下则腹满，两邪逼凑胸腹，所以心烦腹满，用此一涌一泻，亦表里两解法也。 方中行曰：凡下而致变者，皆误也。心烦者，外邪入里，搏膈而郁闷也。腹满者，虛邪壅胃，彭亨而不散也。卧属阴，腹满者，阴滞也；起属阳，心烦者，阳郁也，所以皆不安宁也。梔子苦寒，快涌心胸之烦，厚朴枳实，主泄胃腹之满，所以三物者，能安误下后之不能安也。 金鉴曰：论中下后满而不烦者有二：一热气入胃之实满，以承气汤下之。一寒气上逆之虚满，以厚朴半夏甘草生姜人参汤温之。其烦而不满者亦有二：一热邪入胸之虚烦，以竹叶石膏汤清之。一懊侬欲吐之心烦，以栀子豉汤吐之。今既烦且 满，满甚则不能坐，烦甚则不能卧，故卧起不安也。然既无三阳之实证，又非三阴之虚证，惟热与气结壅于胸腹之间，故宜梔子枳朴，涌其热气，则腹胸和，而烦自去，满自消矣，此亦吐中寓和之意也。190 冉雪峰曰：按此条为下后邪陷。由上及中，病机进一层，治疗更进一层。梔子豉汤，梔豉并重，前三条均主梔豉，即证有兼变，亦祇就原方加减。如少气加甘草，呕加生姜。此方和下栀子干姜汤，计二方，均用梔不用豉，改变整个原方组织法度。烦热用栀豉汤，身热亦用梔豉汤，虚烦用梔豉汤，结痛亦用梔豉汤，相对疗法，病在上，上取之，观各各明标胸中心中字样，义极明显。此条下后腹满，与前六十六条，发汗后腹胀满一例。但彼为虚胀虚满，此則起卧不安，病势较急，一在汗后，气虚而浮，利用补。一在下后，气陷而沉，利用通，气有散结的各殊，即治有补通的各异。此方配伍，类似小承气，特似梔子易大黄，不用小承气加大黄，而用梔子去大黄，较量极精，腹满去表已远，且不言身热，并无表证， 豉虽冲激升发，可以和里，可以和表，同梔子用，可以调和上下，又可以调和上下者，调和内外，然病至起卧不安，非仅轻浅调和所能济事，故必用枳实厚朴，乃能醒豁虚结，运化虚滞。不宁梔子枳朴，是治上中，仲景用药凡例，胸满加枳实，腹满加厚朴，而气药亦是治上中，是此方组织，套含有分合交互双重意义。再为直穷到底，阴阳易差后劳复篇，有枳实梔子豉场，豉用一升，较本条加倍。方注言取汗，不言取吐，差后劳复，劳伤气，差后气虚，不用补而用通，遍超寻常谿径。以经解经，经义昭然，而本条的病理、本条的药理，本条的疗法，亦无不可以昭然。 栀子厚朴汤方 栀子十四个（劈） 厚朴四两（炙，去皮）成本有姜炙 枳实四枚（水浸，炙令黄）玉函无水浸二字，成本玉函炙令黄，作去穣炒。 上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。溫进一服，得吐者止后服。右字成本，全书作已上二字，三升半，玉函无半字，千金翼吐上有快字。 成友仁《伤寒论阐释》：【实例】某氏云：津久井郡又野村，井上与兵卫患黄疽数月，东京浅田氏疗之，不验，其证腹硬满，呼吸促迫，遍身黄黑色，昼夜卧起不安，予以栀子厚朴汤加术，与硝黄丸互进，不日而胸腹烦闷减，益投前方，三十余日而病减半，后百余 日，与前方不止，遂至痊愈。《皇汉医学》 刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：凡用栀子豉汤以栀子为主的方子，都是通过汗下，汗解太阳病，下解阳明病，这还说明是个半表半里的少阳病，合病合方，合证合药，这条是下了以后又出现了新的证，腹满，严格来说就是合证，合证要用台药来治疗，是少阳（心烦）与太阴（腹满）的合证。（后学按：合证一词，颇有新意。） 李培生《伤寒论讲义》：【提要】伤寒下后心烦腹满的证治。 【分析】伤寒下后，余热未尽，邪热留扰胸膈，故心烦。热壅气滞于腹，故腹满。胸腹气机壅滞，则卧起不安。病为邪热内扰胸膈，气机阻滞于腹，治以栀子厚朴汤淸热除烦，宽中除满。 病因病机：伤寒下后，余热未尽，邪热内扰胸膈，气机阻滞于腹。 证候：心烦——热扰胸膈，心神不安。卧起不安——邪热壅滞于胸腹。腹满——热壅气滞于腹。 治法：淸热除烦，宽中消满。 本证心烦，腹满因无有形实邪阻滞，故虽胀满，多按之濡软而不痛，阳明腑实证是邪热与胃肠糟粕相合，为有形实邪阻滞，故腹满硬痛而拒按，两证显然有别。 《伤寒论》中，用下法后而见腹满者有二：一为胃肠燥实之实满，以承气汤下之；一是太阳病误下后，脾络不和之腹满时痛，用桂枝加芍药汤治疗。下后烦而不满者也有二：一是余热未尽，津亏液耗之心烦，用竹叶石膏汤清养肺胃；一为余热未尽，留扰胸膈之心烦，用栀子豉汤清热除烦。本证下后既有心烦，又有腹满，根据病情分析，其心烦卧起不安等证与栀子豉汤证毫无二致，所不同的，只多了一个腹满证，这标志着邪热搏结，由胸膈至大腹，已深入了一层。因此，除用栀子清热除烦外，又用厚朴、枳实以利气泄满。 【选注】张隐庵：此言伤寒下后，余热留于胸腹胃者，栀子厚朴汤主之也。夫热留于胸则心烦，留于腹则腹满，留于胃则卧起不安。 【治法】清热除烦，宽中消满。 【方药】梔子厚樸湯方 栀子十四枚厚朴四兩（炙去皮）枳实（水浸，炙令黄） 上三味，以水三升半，煎取一升半，分二服，温進一服（得吐者，止後服） 【方义】栀子苦寒清热除烦，厚朴苦温行气消满，枳实苦寒破结消痞，三药配伍，清热除烦，宽中消满。 本方用栀子清热除烦，不用豆豉的原因是本证较栀子豉汤证邪热已深入一步，非豆豉之宣透所能及。又因未形成阳明腑实，亦勿须大黄之攻下，但毕竟已入里及腹，故取厚朴枳实之利气除满。 承淡安《伤寒论科学化新注》：本條為虛煩腹滿之治法。 解曰：「傷寒」發熱與下之後，傷其陰液而為心煩，傷其胃氣而為腹滿，致臥起不安者，以「梔子厚朴豉湯」主治之。 本條心煩為「溫病」下後傷陰，神經失潤之虛性興奮，且以血液內趨之熱，薰蒸刺激，更見煩而臥起不安，與前條之心中懊侬，反覆顛倒，同一意義，同一證狀，應仍用「梔子豉湯」，但有腹滿一症在內，則於「梔子豉湯」中加入治腹滿之「厚朴」即可。 腹滿為下後而得，其為虛滿也，可無疑義。山田氏曰：「其所以致腹滿者，以下後內虛，氣滯不通之故，與『厚朴生薑半夏人參湯』同一虛脹，雖滿而不堅實。」此說甚是。 脹滿有實有虛，實者為腸中有積滯，產生濁氣；屬於下後，腸中當無積滯，其滿當為腸機能因下之刺激而虛，不能分清浙濁，故成虛滿。 「梔子厚朴枳實湯」中有「枳實」而無「香豉」，當有錯誤。陳遜齋氏已先言之，本條煩而臥起不安，原為「梔子豉證」，如何不用「豆豉」？腹滿為滯氣不降，並無積滯，祇須「厚朴」之芳香辛溫刺激神經使之興奮，溫降滯氣，無煩「枳實」之蕩滌實積，故依陳氏以「枳實」易「豆豉」，仿「梔子甘草豉湯」、「梔子生薑豉湯」意，名「梔子厚朴豉湯」。（后学按：有言去豉是因无须宣散，而此解中又言不去豉，不加枳实，皆为大贤，后学如何取舍？） 本條之脈證、舌證：脈當數而少力，或大而少力；苔當黃淡而鬆，或中後根有苔，舌端無苔。 本條之針法： 間使Τ、勞宮Τ、湧泉Τ、足三里︱、公孫︱（后学按：在足内侧缘，当第1跖骨基底的前下方，赤白肉际处。）。 上三穴清心腎，今之所謂誘導法，減低腦部血壓使神經寧靜，引血外行使胸腔清曠也。下二穴則調撫脾胃，亦即反射法激動腸中機能發生運用力，以治腹滿也。 梔子厚朴枳實湯方： 梔子十四枚（劈） ，厚朴四兩（炙，去皮），枳實四枚（水浸，炙令黃）。 以上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。溫進一服，得吐者，止後服。 梔子厚朴豉湯方： 梔子十四枚（劈），厚朴四兩（炙），香豉四合。 以上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。 本方之主證：為虛煩腹滿。 《類聚方廣義》云：「下後，心煩，腹滿，臥起不安者，世醫動輒以為病尚未盡，有尚用三「承氣湯」等誤治者，此長沙氏之所以有是等方法也。措治之間，是宜注意。」 邢锡波《伤寒论临床实验录》：【提要】本条论述栀子豉汤又增腹满之治法。 【阐述】下后伤阴，余热内陷，而心中发烦，此和栀子豉汤证之虚烦有同一意义。今在心烦之外，又加腹满，则与栀子豉汤证在病情上不同。按腹满发生于攻下之后，其为虚满，毫无疑义。日本山田氏说：“下后所以致腹满者，因下后内虚，气滞不通之故。”亦即所谓下后中气虚损，消化呆滞，浊气不行，因而发生腹满。故以栀子治心烦，枳实、厚朴下气除满。考《伤寒论》中，下后腹满而不烦的，有二种：一为阳明燥热之实满，以承气汤下之；一为脾虚气滞之虚满，以厚朴生姜甘草半夏人参汤温之。其烦而不满的，亦有两种：一为余热未清，津液亏损之虛烦，以竹叶石膏汤清之；一为余热未尽，留扰胸中，懊侬欲吐之心烦，以栀子豉汤解之。今此证既虚烦而兼腹满，故用栀子厚朴汤以治之。 【方药】栀子厚朴汤方： 栀子十四个擘（10克）厚朴四两炙，去皮（12克）枳实四枚，水浸炙令黄（10克 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服【阐述】张隐菴说：“热留于胸则心烦，留于腹则腹满，留于胃则起卧不安，栀子之苦寒，能泄心下之热烦，厚朴之苦温，能消脾家之腹满，枳实之苦寒，能解胃中之热结。” 以栀子苦寒，能消胸中之热，以止心烦。厚朴苦温，疏滞气而消胀满。枳实能消结滞，而通胀闷。若胃中胀气，或食水壅滞，用之效果更好。栀子厚朴汤，可以说是栀子豉汤和小承气汤两方加减而成。本方较栀子豉汤仅少豆豉一味，较小承气汤仅少大黄。是用栀子豆豉以除烦。以小承气以祛满。其不用豆豉者，以邪入较深，不须宣透。其不用大黄，以邪非燥实，仅枳实、厚朴之理气袪满，便可收功耳。（后学按：药之势——上下表里升降浮沉宣收，不可不知。） 王占玺《伤寒论临床研究》：本条是下后外邪陷于胸腹。 伤寒误下后，伤寒邪在表，而攻其里，里伤邪陷。接前条，应为“伤寒五六日下之”，伤寒五六日邪已化热，內陷则“心烦”，陷之较深，入腹故“腹满”。“卧起不安”，腹胀亦不安，应“淸除邪热，宽中消胀”为治，用梔子厚朴汤治疗。 方中的栀子淸除烦热；厚朴枳实宽中消胀满；服法也有“得吐者，止后服”，此汤不是催吐药，药后吐者可停。也有人说：得吐者止后服是后人所加。 鉴別：这几条都有烦。 烦而不满，为虛烦。烦而胀满，是邪热內陷，有形有物不是虚烦，故用攻药朴、枳。因邪有形，但较结胸差，还是量变，质不变。76条至79条是逐渐加重，再重卽结胸了（后学按：书上易了，临证难明。）。如果不烦而腹滿无热，下之中阳虛，“虛寒”也，此有热者实也。临证之时，要多加鉴別。 梔子厚朴汤虽说用于下后邪陷于胸腹，证见“心烦腹满、卧起不安”者，余亦用于杂病之食积化热者、急性胃肠炎、消化不良、 或慢性胃肠炎、肝胆胰疾病等，若出现心烦腹满、舌苔黄腻、脉象滑数、大便溏臭、尿黄等症状时，均可使用。 陈亦人《伤寒论译释》：语译 伤寒病，用下法以后，出现心中烦扰，腹部胀满，坐卧都不安宁的，用栀子厚朴汤主治。 提要 热壅胸腹的证治。 浅释 本证心烦与栀子豉汤证的虚烦一样，也是热郁胸膈，所不同的，是心烦的同时，又有腹部胀满，这表明热郁的程度及深入了一层，不仅郁于胸膈，而且壅塞于腹部，因此，不用豆豉的轻透，只用栀子的泄热以治心烦，更加厚朴、枳实以行气除满。 选注 成无己：下后，但腹满而不心烦，即邪气入里为里实，但心烦而不腹满，即邪气在胸中为虚烦，既烦且满，则邪气壅于胸腹间也。满则不能坐，烦则不能卧，故卧起不安，与栀子厚朴汤吐烦泄满。 张隐庵：大热留于胸则心烦，留于腹则腹满，留于胃则卧起不安，栀子之苦寒，能泄心下之热顷，厚朴之苦温，能消脾家之腹满，枳实之苦寒，能解胃中之热结。 按语 本证心烦腹满，因热壅于胸腹之间，成、张二氏的注释大致相同，但成氏将卧起不安分责之烦与满，张氏将烦属于胸，满属于腹，卧起不安专属于胃，都嫌失之割裂。 栀子厚朴汤方 栀子十四个（擘） 厚朴四两（炙，去皮） 枳实四枚（水浸，炙令黄） 右三味，以水二升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 校勘 玉函经，枳实下无水浸字，三升下无半字，炙令黄作去穰炒，成本同。成本“又”（后学按：右之误？）作已上两字，千金翼方，吐字上有“快”字。 方解 王晋三：下后遗热心烦，起卧不安，腹满，是三焦病矣，故以上涌下泄为治。凡用栀子，皆取其上涌客热，复以厚朴、枳实者，取其酸苦下泄阴滞，不烦不满，而起卧亦安矣。500 柯韵伯：栀子以治烦，枳、朴以泄满，此两解心腹之妙剂也。热已入胃则不当吐，便未燥硬则不可下，此为小承气之先着。 高士宗：枳实，按神农本经，主除寒热结气，长肌肉，利五脏，益气轻身。盖枳实臭香色黄，味辛形圆，宣达中胃之品也。炙香而配补剂，则有长肌益气之功，生用而配泄剂，则有除邪破结之力。元人谓枳实泻痰，能冲墙倒壁，而后人即谓破泄之品，不可轻用。且实乃结实之通称，无分大小，宋开宝以小者为实，大者为壳，而后人即谓壳缓而实速，壳高而实下，此皆不明经旨，以讹传讹耳。 按语 本方实际是栀子豉汤去豆鼓与小承气汤去大黄的合方，如属有形之实，即为小承气汤证，因为本证心烦腹满仅为无形之热壅气滞，所以只取枳朴以行气除满，不需大黄的泻热通便。因为本证热壅的程度深、范围广，所以只取栀子的清泄，无需豆豉的轻透。两方化裁合用，确实是两解胸腹之妙剂。于枳实之用，高 氏根据本经主治内容，得出枳实有长肌益气与除邪破结的双重作用，随配伍药而异，力辨专主破泄说的讹误，对正确掌握枳实的配伍运用，顿有启发帮助。 边正方《伤寒论译注》：〔边按〕成注谓与栀子厚朴汤，吐烦洩满，服法，亦有一服得吐者止后服数字，或谓方名后人脱枳实二字，下条注义亦同。盖凡用栀子，皆必谓为吐也，固矣。 李克绍《伤寒论语释》：【语释】心烦和腹满并见，也常属于承气汤证。譬如燥屎内结，或大便已硬，都能出现腹满和心烦。但本条的腹满，是加重在服过泻下药之后，而且心烦到了卧起不安一也就是“反复颠倒”的程度，这只能是热在胸膈。实热在肠胃，虽然也能心烦，但决不至于卧起不安，只这一点，就足证明心烦是栀子汤证，而不是承气汤证。但既已兼见腹满证，是腑气已很壅沸，故应再加入行气宽中药，即栀子厚朴汤主之。 栀子厚朴汤方； 栀子十四个（擘）厚朴四两（炙，去皮）枳实四枚（水浸，炙令黄） 上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。 【方解】栀子苦寒，泄热除烦为主，加入厚朴苦温，行气除满，枳实苦寒，泻热消滞。此即小承气汤去大黄加栀子汤去豆豉的复方，因已经下过，所以只用枳朴以开泄气分，不用大黄攻下粪便。去豆豉，是因为热已入里及腹，宣透巳不起作用的缘故。 贺有琰《伤寒论纵横》：〔选注〕柯韵伯：妄下后而心烦腹满，起卧不安者，是热已入胃，用栀子以除烦，佐枳朴以泄满，此两解心腹之妙剂，是小承气之变局也。栀子干姜汤去豉用姜，取其横散，栀子厚朴汤，以枳朴易豉，取其下泄，皆不欲上越之义。旧本二方后俱云，得吐止后服，岂不谬哉。 〔医案〕杨某，女，34岁，患湿热痢疾后，饮食二便逐渐恢复正常，但感心中烦闷，腹中作胀，睡眠欠佳，舌质红，荅白薄而腻，脉缓。此余热上扰，滞气留中之证，拟清热泄涌之栀子厚朴汤加味治之。炒栀子10克，炒厚朴10克，炒枳实6克，藿香梗3克。水煎，分二次服。服二剂烦解，服至五剂而腹满除。（贺有琰医案） 程昭寰《伤寒心悟》：【提要】本条论虚烦兼腹痛证治。183 【心悟】伤寒下后，余热扰于胸，则虚烦；若烦而又见腹满则胸腹俱病，皆为邪热内扰而气机壅滞。若下后但腹满而不心烦，多为里实，为邪气入里；但也有脾虚气滞虚满者，论中皆有详述。 本条为“伤寒下后”，表邪化热入里。火郁扰于胸膈则心烦。热扰脘腹，气机壅滞，留于腹则腹满。热扰于胃脘，胃络通心，胃不和则卧起不安。因其以热邪为主，故以梔子厚朴汤清热宣郁，利气消满。 栀子厚朴汤由栀子、厚朴、枳实组成。该方亦即小承气汤去大黄加栀子。因火郁于胸，故用梔子苦寒清热除烦。因火郁于腹，故用厚朴苦温以除腹满。因热扰于胃，故用枳实宽中下气。本证较梔子豉汤，热已迫及脘腹，故用豆豉之宣透（后学按：疑为“故不用豆豉之宣透”之误。）；因热未到腑实热结的小承气汤证程度；故不用苦寒的大黄。可见，本方也即是小承气与栀子豉汤合方化裁。是栀子豉汤证进一步向下发展，又是阳明腑实的前期阶段。于此，可见仲景审证之精。 【案例―】某，暑湿热气，触自上焦孔窍，头胀脘间不饥，腹痛恶心，延久不愈，有疟痢之忧。医者不以三焦治法，混投发散消痞，宜乎无效；杏仁、香豉、桔红、黑山梔子、厚朴、半夏、滑石、黄芩。《临证指南医案暑》 【案例二】李某，时令湿热之气，独自口鼻，由募原直走中道，遂致淸肃不行，不饥不食。但温乃化热之渐，致机窍不为灵动，与形质滞浊有別。此清热开郁，必佐芳香以逐秽为法，栝蒌皮、桔梗、黑山梔、香豉、枳壳、郁金、降香。 【按语】湿热移气壅遏三焦，非有形质滞浊可比。以梔子厚朴汤出入加减，确有良效。上述两条见叶天士用伤寒方之善用，非博学不可比。 新世纪伤寒学：【原文析义】本条论伤寒下后心烦腹满的证治，伤寒下后，燥实已去，余热未尽，内留于胸中，故心烦。浊气壅滞于腹部，故腹满。胸腹气机壅滞，烦满太甚则卧起不妄。论中用下法后见腹满者大抵有二：一为胃肠燥实之实满，用承气汤下之；再是太阳病误下后，脾络不和而腹时痛，主用桂枝加芍药汤。下后烦而不满者亦有二：一是余热未尽，津亏液耗之心烦，用竹叶石膏汤清养肺胃；一为余热未尽，留扰胸膈之心烦，则用栀子豉汤清热除烦。本证下后，见有心烦，又有腹满，据证分析，是心烦卧起不安与栀子豉汤证同，而腹满一证则为本证所独有，可见邪热搏结，已由胸膈至大腹，病更深入一层。故治用栀子厚朴汤，淸热除烦，宽中除满。 栀子厚朴汤，方中栀子苦寒，清热除煩；厚朴苦温，行气除满；枳实苦寒，破结消痞。其取栀子清热除烦，而不用豆豉者，是本证邪热较栀子豉汤为甚，非豆豉之宣透所能及。又因未至阳明腑实，则勿须大黄之攻下，然毕竞已人里及腹，故用厚朴、枳实以利气除满。 【辨证提要】90 辨证要点：栀子厚朴汤证，重在邪热与气滞，其辨证要点为心煩，腹满，卧起不安。 病机：邪热留扰胸膈，气机阻滞于腹。 治法：清热除烦，宽中消满。方用栀子厚朴汤。 【医案选释】 案1：郁证 曹某，女，72岁。1995年10月26日初诊。心烦懊侬持续2年，近有逐渐加重之势。西医诊断为神经官能症，给服镇静安神药，未见好转，转请中医治疗。刻下心烦，苦不堪言，家人体恤其情，谨慎扶持，亦不能称其心，反遭呵斥。烦躁不宁，焦虑不安，烦急时欲用棍棒捶击胸腹，方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心，筑则心烦愈重。并有脘腹胀满如物阻塞之感，伴失眠，惊惕不安，呕恶纳呆，大便不调，溺黄，舌尖红苔腻，脉弦滑。辨证：火郁胸膈，下迫胃肠。立法：宣郁清热，下气除满。处方：栀子14枳实10厚朴15。7剂药后，心烦减半，心胸藿然畅通，性情渐趋平稳安静，夜能寐，食渐增，又自进7剂。复诊时仍有睡眠多梦，口舌干燥，口苦太息，小便黄赤等热未全解之症，转方用柴芩温胆汤合栀子厚朴汤，清化痰热，治疗月余而病除。（吕志杰，等.仲景方药古今运用.中医古籍出版社， 2000） 案2：黄疸 李某，男，27岁。1986年2月27日初诊。近1月来，脘腹胀满，右肋下隐痛，心烦失眠，卧起不安，经常自服安眠药，才能入睡。一星期前，恶心呕吐，口苦口渴，厌油腻，小便短黄，大便秘结，昨在某医院做肝功能检查异常，诊断为急性黄疸型肝炎。查眼白睛及全身皮肤轻度黄染，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证属阳黄，湿热熏蒸，热重于湿，治宜清热利湿除烦，行气宽中消满。方药：生山栀15枳实10厚朴10茵陈蒿30。水煎，日服1剂。服药7剂后，口苦及腹满减轻，纳可，心情舒畅，安卧如常。继以原方及甘露消毒丹加减，交替服用2月而愈。（陈明，等.伤寒名医验案精选.学苑出版社） 辨治思路：案1郁证，为热郁胸膈，下及脘腹，证以心烦懊侬，脘腹胀满为主。虽有腹满，而无疼痛拒按，大便不通等，是无形邪热郁结，非阳明燥实可下之证，故治以栀子厚朴汤清热除烦，宽中消满。案2黄疽，身目尿，脘腹胀满，心烦失眠，卧起不安，病为热郁胸膈，下及脘腹，且又兼湿，湿热胶结，而成斯证。治用梔子厚朴汤清热消滯除满，加茵陈清热利湿退黄。 【现代研究】近代多用于治疗急性胃肠炎、肠伤寒、肝胆疾病、消化不良、神经官能症、菌痢、脱肛、疝气、子官脱垂等有热郁气滞证者。 药理研究证明，本方具有利胆、抑菌、增加冠状动脉血流量，改普心肌代谢增强子宫收缩及增加胃肠节律性蠕动等作用。 陆渊雷《伤寒论今释》：山田氏云：此虚烦兼腹满者，故于栀子豉汤内，去香豉，加厚朴枳实以主之。心烦即虚烦，卧起不安，即不得眠已。其致腹满，以下后内虚，气涩不通也，与厚朴生姜半夏甘草人参汤，同一虚胀尔，是以虽满而不坚实，此其所以不用大黄芒 硝也。 栀子厚朴汤方 栀子（十四个，擘）厚朴（四两，炙，去皮）枳实（四枚，水浸，炙令黄） 上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服《方极》云：栀子厚朴汤，治胸腹烦满者。 《方机》云：清心烦腹满，卧起不安者。 《类聚方广义》云：下后心烦腹满，卧起不安者，世医辄谓病不尽，犹有用三承气汤等误治者，长沙氏所以有是等方法也，措治之间，最宜注意。 《药征》云：枳实，主治结实之毒也，旁治胸满胸痹，腹满腹痛。汤本氏云：主治结实之毒者，谓治心下肋骨弓下（似柴胡之胁满而尤甚）及腹直肌之结实也，其作用有似芍药，芍药主结实拘挛，枳实则结实较优，拘挛较劣也。旁治胸满腹满，又似厚朴，而枳实以结实为主，胀满为客，厚朴以胀满为主，结实为客。至于治食毒，或食兼水毒，则枳实与厚朴共之。 某氏云：津久井郡又野村，井上与兵卫，患黄疸数月，东京浅田氏疗之，不验。其证腹硬满，呼吸促迫，遍身黄黑色，昼夜卧起不安，予以栀子厚朴汤加术，与硝黄丸互进，不日而胸腹烦闷减。益投前方，三十余日而病减半，后百余日，与前方不止，遂至痊愈。 李心机《伤寒论通释》：本条论述伤寒下后，火郁胃脘，胃脘嘈杂、灼热，腹满的证治。 本条承接前几条关于梔子豉汤证的论述，言伤寒下后，火郁胃脘，症见虚烦、腹 满。本条之“心烦”同前条之虚烦，即胃脘搅扰纠结，恶心欲吐之状。历来注家把此处之“心烦”释为心中烦躁。非是。按，心烦，《脉经》、《金匮玉函经》、《千金翼方》 均作“烦”。 “卧起不安”即前文之“反复颠倒”，乃虚烦之剧者，必“心中懊侬”。本证轻则胃脘搅扰恶心而腹满，重则胃脘嘈杂、灼热而腹满。本证在病机上比前条“胸中窒”、“心中结痛”更为深重一些，故仲景用栀子豉汤去轻浮之香豉，加“破结实、消胀满”，除“心下急、痞痛逆气”之枳实（《名医别录》），和“消痰下气”疗“腹痛胀满”之厚朴（《名医别录》）。 后世注家根据梔子豉汤方后注“得吐者，止后服”，多指认栀子豉汤为吐剂，认为豆豉轻薄、味腐令人恶心。然栀子厚朴汤方中本无香豉，方后注仍云“得吐者，止后服”。说明前证服梔子豉汤得吐，本证服栀子厚朴汤得吐，皆因病机所致，而非方药使然。 【启示与范例】 （一）邵右，伤寒后，外邪未解，积热留于胸胃，则心烦腹满，卧起不安，身热不去，热结不解，变故多矣。厚朴6g炒枳壳6g黑山栀6g淡豆豉9g（范文甫医案） （二）单某，女，29岁，1994年1月10日初诊。素来性急善怒，稍不遂心，则抑 郁满怀。产后坐月期间，因琐事与家人生气，遂感心胸满闷，以手按其腹部，咕咕作响，得矢气后则稍舒。病延三月，胸腹满闷不除，近日更加心烦不宁，睡眠欠佳，噫气频作，不欲饮食。曾服中药二十余剂不效。视其舌红，苔白腻，脉来稍沉。此气郁化火，扰于胸膈，迫及胃脘所致。治宜清热除烦，宽中除满。方选栀子厚朴汤。栀子12g枳实12g厚朴16g。服5剂，胸腹满闷大减，自诉以手按腹，已无“咕咕”作响之声。心情转佳，噫气消失。又称大便偏干，乃于上方加水红花子10g、大黄lg。又服3剂，胸腹宽，烦满除，胃开能纳，睡眠安然。又予丹栀逍遥丸两剂，调理而愈。（刘渡舟医案） 刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述虚烦兼腹满的证治。 伤寒误下以后，热邪内入，上到胸中，故见心烦，甚则卧起不安；下到胃脘，胃气不利，故见腹满。这种腹满和阳明胃家实不同，只是热与气结而壅于胸腹之间。如果有实邪的话，就应该出现腹痛便秘。治以栀子厚朴汤清热宣郁，利气消满。 栀子厚朴汤由栀子、厚朴、枳实组成；实际就是小承气汤去大黄加栀子。因其腹满仅是气滞而无腑实，故不用大黄泻下；因其表邪已化热入里，迫及脘腹，故不用豆豉之宣透。方用栀子清热除烦，枳实、厚朴利气消满。 我到湖北潜江县看过一位董姓妇女，37岁，主症就是心烦懊憹，越到晚上越厉害，必须跑到空旷之地看一看，心里才觉得好些。同时，还有脘腹气胀，如有物堵塞，脉弦数而舌尖红，舌根部苔黄，小便色黄，大便尚可。我辨为胸膈心胃火郁，胃气不和，就开了栀子厚朴汤。她服了以后就好了，也没发生吐。 胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这个病也很多，同是误下，使着表热内陷的一种病。“心烦腹满”，心烦就是上面虚烦的这种状态了，厉害了也心中懊憹，而且腹胀满，卧起不安。卧起不安就说明心中懊憹的这么一种状态，剧者必反覆颠倒，他不能安卧嘛，起来，爬下，起来，爬下，就这样。那么这个用栀子以解烦热，用厚朴、枳实以去胀满。这个病也很多，这是这个病在心烦的时候，抑止了肠胃的这种情况。这个就是栀子加上厚朴、枳实这两味药，我方才说了栀子去烦躁，卧起不安，厚朴、枳实去胀满。这个卧起不安有两种原因，一种是因为胀的，另一种是热烦，两种原因搁到一起更使他卧起不安。 张长恩《伤寒论临证指南》：证象：心烦，腹满，卧起不安。证质：热扰胸膈，气滞于腹。证治：清热除烦，宽中消满。证方：栀子厚朴汤（栀子10克厚朴12克枳实10克） 医案：毛，男，35岁。初诊于99年4月13日。因家事操劳，饮食不节，大便经常干燥，近来一周不大便，朋友给一偏方，服后泻下数次，此后即觉心烦而闷，大便虽日行一次，但腹胀特甚，也无矢气。舌质红苔薄，脉弦数。证为热扰胸膈，气滞于腹。栀子10克厚朴12克枳实10克。一剂后病情大减，继服2剂而安。……其病机要点为上焦有热，中焦气滞。 |
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