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中医书友会第2571期 每天一期，陪伴中医人成长 因为公众号更改推送机制，推文不再按照时间线显示，可能你在时间线里面就看不到中医书友会的文章了。如果你希望可以及时看到书友会的文章，可以这样做： 
I导读：盐附子、黑顺片、白附片、炮附片、淡附片，你是否懂区分？它的用法、用量，作为中医的你，是否亦有自己的体会？（编辑/宁佳佳） 
浅谈附子的用法和用量 作者/赵亮 附子为毛莨科植物乌头的子根的加工品。乌头为多年生草本植物，生于山地草坡或灌木丛中，分布于辽宁南部、河南、陕西、甘肃、山东、江苏。主要栽培于四川，每年6月下旬至8月上旬采挖，除去母根、须根及泥沙，习称“泥附子”。加工品如下。一是盐附子：选择个大、均匀的泥附子，洗净，浸入食用胆巴的水溶液中，过夜，再加食盐，继续浸泡，每日取出晒晾，并逐渐延长晒晾时间，直至附子表面出现大量结晶盐粒（盐霜）、体质变硬为止，习称“盐附子”。二是黑顺片：取泥附子，按大小分别洗净，浸入食用胆巴的水溶液中数日，连同浸液煮至透心，捞出，水漂，纵向切成约0.5cm的厚片，再用水浸漂，用调色液使附片染成浓茶色，取出，蒸到出现油面、有光泽后，烘至半干，再晒干或继续烘干，习称“黑顺片”。三是白附片：选择大小均匀的泥附子，洗净，浸入食用胆巴的水溶液中数日，连同浸液煮至透心，捞出，剥去外皮，纵向切成约0.3cm的厚片，用水浸漂，取出，蒸透，晒至半干，以硫黄熏后晒干，习称“白附片”。四是炮附片：取净河砂，置炒制容器内，用武火加热，炒至灵活状态，加入净附片，不断翻炒，炒至鼓起并微变色，取出，筛去砂，摊凉。五是淡附片：取净盐附子，用清水浸漂，每日换水2~3次，至盐分漂尽，与甘草、黑豆加水共煮至透心，切开后口尝无麻舌感时，取出，除去甘草、黑豆，切薄片，干燥，筛去碎屑。盐附子每100kg，用甘草5kg、黑豆10kg。了解了当今医疗市场常用附子的不同成品，下面我们来谈一谈附子的用法和用量问题。一般来说，附子有毒，煎煮时间越长，可能越安全，但中药的毒性有时候也是治疗作用，《周礼・天官》有“医师掌医之政令，聚毒药以供医事”的说法。临床上，附子并不是煎煮时间越长越好，比如在《伤寒论》的四逆汤方中，附子一枚生用，以水三升煎煮一升二合，意思是加水三升，然后煮取一升二合，由此可以看出，《伤寒论》中附子煎煮时间并不是很长。通过煮法来看，四逆汤仲景并没有强调过久的煎煮，甘草干姜汤中以水三升煎煮一升五合，而四逆汤是以水三升煎煮一升二合，这样对比，四逆汤的煎煮时间并没有比甘草干姜汤的时间长多少。说明在辨证准确、方证对应的情况下，小剂量的附子可以不用先煎。现在医院中用的基本都是黑顺片或淡附片，它本身就是炮制过的，毒性已经很弱了，但是如果附子用量较大，还是建议先煎为主，以确保临床用药安全。我是不主张普通疾病大量使用附子的，除非救急，回阳救逆，否则不可盲目大剂量温阳，动辄100g或200g附子来用。我们学习《黄帝内经》都知道“少火生气，壮火食气”的道理，意思是说小剂量温阳可以补阳气，大剂量温阳虽可取一时之功，然久用必然消耗人体阳气，附子一停，则阳气更虚。就像一个孩子的成长，父母什么都帮他完成（大剂量温阳），将来他长大必然一事无成，而在孩子走偏时稍稍扶之（小剂量温阳），将来可成大オ。此外，每一种药物都有其安全剂量范围，有起效剂量，也有中毒剂量，大家读懂中华文化后，便自然会理解，中医治病往往是因势利导，四两拨千斤，而遇急危重症则可先重用以回阳，阳气得复之后，莫贪图大剂温阳之功而续用之不减，当继以小剂量温补之方，如此可尽收其功。下面讲一下我在临证时附子的用量和用法。1.用量：我所在单位药房为黑顺片，我的常用量是5~20g，遇极个别阳虚甚者会用至30g，如一些急性左心衰患者用20~30g，疗效甚佳。2.前煮时间：我平时开出的处方通常都是要求患者大火煮开，小火煎煮1个小时以上，故我的处方中附子很少要求先煎。3.附子药证：四肢逆冷，关节痹痛，大便完谷不化，身体机能沉衰。4.附子配伍：治表阳虚，附子配麻黄；治里阳虛，附子配干姜。
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