首次病程记录
2020年08月17日15:00
本病例特点：
1、患者，女，57岁，反复咳嗽、气喘40余年，加重1周。
2、患者病程中主要表现为患者40余年前开始反复出现咳嗽，多以吸入冷空气及刺激性异味后发作，咳嗽多呈刺激性干咳，偶有咳少许白色粘痰，伴气喘，发作时可闻及呼气性喘鸣，说话可勉强成句，但气促明显，无畏寒、发热、盗汗，无胸闷、胸痛、咯血等症状，曾多次在当地医院诊治，给予抗感染、解痉平喘等（具体不详）治疗好转后出院，但病情容易反复，时轻时重。
3、入院10天前，患者无明显气喘较前加重，无端坐呼吸，无明显大汗淋漓，说话可连续，偶可闻及呼气性喘鸣，有咳嗽、咳痰，咳中等量白色粘痰，伴有头痛，头痛呈右颞部闷胀痛，症状时轻时重，无畏寒、发热、盗汗，无胸闷、胸痛、咯血等症状，自行使用“信必可”药物治疗，症状未见明显缓解。
4、患者反复上腹部闷痛1月余，与进食无明显相关，无缓解及加重因素，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，未予治疗，症状无缓解。
5、查体：T36.8℃P79次/分R22次/分BP118/56mmHg。呼吸急促，双侧呼吸运动对称，语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感,双肺呼吸音粗，未闻及胸膜摩擦音，双肺可闻及少许散在呼气性哮鸣音。心律齐，心音正常，未闻及各瓣膜区有杂音,腹软，全服无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
6、辅助检查：暂缺。
诊断意见及诊断依据：
一、支气管哮喘（急性发作中度未控制）
根据：1、患者，57岁，中老年女性，反复咳嗽、气喘40余年，加重1周。2、主要表现为反复出现咳嗽，多以吸入冷空气及刺激性异味后发作，咳嗽多呈刺激性干咳，偶有咳少许白色粘痰，伴气喘，发作时可闻及呼气性喘鸣，说话可勉强成句，但气促明显。3、查体：双肺呼吸音粗，未闻及胸膜摩擦音，双肺可闻及明显散在呼气性哮鸣音。结合患者既往病史，可诊断此病，完善炎症指标协助诊治。
二、社区获得性肺炎
根据：1、患者，57岁，中老年女性，反复咳嗽、气喘40余年，加重1周。2、此次主要表现为气促，有咳嗽、咳痰，咳中等量白色粘痰，3、查体：双肺呼吸音粗，未闻及胸膜摩擦音，双肺可闻及明显散在呼气性哮鸣音。故考虑诊断此病，完善胸部CT协助诊治。
三、慢性胃炎
根据：1、患者，57岁，中老年女性，反复咳嗽、气喘40余年，加重1周。2、患者反复上腹部闷痛1月余，与进食无明显相关，无缓解及加重因素，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，未予治疗，症状无缓解。故考虑该诊断，入院后可完善胃镜等检查明确诊断。
鉴别诊断：
慢性阻塞性肺疾病
根据：患者有反复咳嗽、咳痰、气促等症状，查体：双肺呼吸音粗，未闻及胸膜摩擦音，双肺可闻及明显散在呼气性哮鸣音。要注意慢阻肺可能，但患者年轻发病，多以接触致敏原为诱因，可鉴别。入院肺功能等检查进一步除外。
诊疗计划：
1、给予抗感染、平喘、止咳等治疗；
2、三大常规、血生化、心电图、腹部、泌尿系彩超等；
3、依据病情变化及时完善相关检查；
4、待相关检查明确后视病情进一步调整治疗方案。
首次病程
一、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）
根据：1、老年男性、76岁。2、患者因“反复咳嗽、咳痰伴气促10余年，加重10天”入院。3、查体：桶状胸，肋间隙增宽，语音震颤双侧减弱，两肺叩诊过清音，呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音；综上所述，故考虑该诊断，可行肺功能进一步明确。
二、高血压3级（极高危组）
根据:1、老年男性、76岁。2、患者3年余前因头晕摔倒，至当地医院就诊，多次测血压大于160/90mmHg，诊断高血压病，予口服降压药物治疗（具体不详），平素未规律监测血压，最高血压210/90mmHg，未规律口服降压药。
三、冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛心功能II级
根据：1、老年男性、76岁。2、有高血压病史多年，血压控制欠佳。3、诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病病史3年余，反复胸闷、心悸，偶有胸痛，持续时间3-5分钟不等，伴有气促，稍活动气促明显，未正规诊疗，症状反复，时重时轻。综上所述，考虑本诊断，必要时可行冠脉CTA等相关检查进一步明确。
四、脑出血后遗症
根据：1、老年男性、76岁。2、有高血压病史多年，血压控制欠佳。3、患者因肢体乏力伴意识不清2次于我院神经外科住院，诊断“脑出血”，治疗好转后出院。4、查体：右下肢肌力4-级。5、辅助检查：头颅CT（本院2018-11-07）：1.左侧丘脑区血肿较前吸收、脑室系统内积血较前明显吸收。
五、腔隙性脑梗死
根据：1、老年男性、76岁。2、有高血压病史多年，血压控制欠佳。3、辅助检查：行头颅结果示：与前片2019-06-06CT对比：1、多发腔隙性脑梗塞较前变化不明显。
CAP首次病程记录
2020年09月03日17:18
本病例特点：
1、患者，男，77岁，咳嗽、气促3天。
2、临床主要表现为：患者于3天前着凉后出现咳嗽，呈阵发性、刺激性干咳，偶伴咳痰，痰量少，黄白黏液样，偶感胸闷，位于胸前区，与体力活动及呼吸运动无，伴有气促，活动后明显，休息后可稍有缓解，无寒战、高热，无胸痛、心悸，无呕吐、咯血，无头晕、头痛。现为为求进一步诊治前来我院门诊就诊，门诊拟肺部感染收入我科。
3、与诊断相关诊断：30余年前因胃穿孔，在我院行胃大部手术切除术治疗。5年前因为冠状动脉粥样硬化性心脏病，在我院心内科植入冠脉支架1枚。
4、查体：T36.6℃P86次/分R22次/分BP136/86mmHg，神志清晰,急性病容，呼吸稍促，两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄，语音震颤双侧相等，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，右肺呼吸音减退，可闻及少许湿性啰音。心浊音界正常，心率86次/分,心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿，病理征未引出。
5、辅助检查：暂缺。
诊断意见及诊断依据：
一、社区获得性肺炎
根据：1.患者，男，77岁，咳嗽、气促3天。2、患者于3天前着凉后出现咳嗽，呈阵发性、刺激性干咳，偶伴咳痰，痰量少，黄白黏液样，偶感胸闷，位于胸前区，与体力活动及呼吸运动无，伴有气促，活动后明显，休息后可稍有缓解。查体：呼吸稍促，右肺呼吸音减退，可闻及少许湿性啰音。目前考虑该诊断，入院胸部CT等检查进一步明确诊断。
二、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入术后心功能Ⅲ级
根据：患者老年男性，5年前因为冠状动脉粥样硬化性心脏病，在我院心内科植入冠脉支架1枚。该诊断明确。
鉴别诊断：
一、肺结核
依据：患者有咳嗽、咳痰症状，常伴随午后潮热、盗汗、消瘦等，部分患者出现咯血，常规抗菌药物治疗无效，胸部影像学、痰涂片、抗酸杆菌培养等可鉴别诊断。
诊疗计划：
1、查血气分析、三大常规、肝功能、心肌酶、血沉、脑钠肽、D-二聚体、血脂、痰培养等；
2、行心电图、胸部CT+头颅CT、腹部、泌尿系彩超、心脏彩超等检查；
3、治疗上予抗感染、止咳化痰等对症支持治疗。
4、依据病情及检查结果进一步调整治疗方案。
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