《妇科恶性肿瘤腹腔热灌注化疗临床应用专家共识（2019）》要点
腹腔热灌注化疗（HIPEC）是一种治疗腹腔内肿瘤的手段，自1980年被Spratt等首次报道后，一直用于消化道肿瘤发生腹膜腔转移的患者。目前已有Ⅰ级证据证实HIPEC在治疗和预防胃癌、结直肠癌、腹膜假黏液瘤、腹膜间皮瘤等恶性肿瘤的腹膜种植方面具有良好的效果，特别对于腹膜假黏液瘤和恶性腹水的控制，HIPEC具有独特的优势。
1?HIPEC的作用机制
腹膜由单层间皮细胞、基底膜和5层纤维结缔组织组成，厚度约90μm。腹膜腔是晚期妇科恶性肿瘤发生种植转移的主要位置。HIPEC预防和治疗肿瘤腹膜腔转移的可能机制包括：
（1）恶性肿瘤在43℃持续1h即可出现不可逆损害，而正常组织可耐受47℃持续1h。因此，通过合适的温度，HIPEC可直接通过热效应杀死肿瘤细胞。此外，HIPEC可直接抑制DNA的复制、转录和修复，在组织水平导致肿瘤血管血栓形成。
（2）HIPEC治疗过程中的液体流动产生剪切力可直接导致肿瘤细胞死亡，冲刷组织导致肿瘤细胞发生失巢凋亡。
（3）高温可导致肿瘤细胞膜、肿瘤血管通透性发生变化，减少肿瘤细胞对化疗药物的排泄率，增加肿瘤细胞中化疗药物的浓度。
（4）HIPEC通过腹腔给药可增加腹腔内肿瘤病灶局部药物的作用浓度。
（5）热效应可通过激活热休克蛋白的方式诱发自身免疫系统产生抗肿瘤效应，阻断血管新生，导致肿瘤细胞蛋白质变性。
（6）体外实验发现热效应可逆转肿瘤细胞对铂类药物的耐药性，还可导致肿瘤组织中BRCA-2蛋白表达水平显著下调，因此，可能进一步提高PARPi治疗卵巢癌的有效率。
（7）热效应可通过干扰肿瘤细胞的代谢、激活溶酶体直接杀死S期和M期细胞，而化疗药物主要作用于代谢活跃的M期细胞，由此，HIPEC联合化疗可以产生协同效应。
（8）HIPEC的最大组织穿透深度为5mm，而普通化疗药物的组织穿透深度＜3mm，HIPEC可增加某些药物在肿瘤深部的药物浓度，由此与化疗产生协同效应。
2?HIPEC技术在妇科肿瘤应用的临床依据
HIPEC的本质是在精准恒温、循环灌注、充盈腹腔的基础上给予腹腔化疗。因此，HIPEC的效果建立在腹腔化疗有效的基础上。目前，在妇科肿瘤的治疗中，腹腔化疗主要用于晚期卵巢癌。已有充分的证据显示，腹腔化疗可改善卵巢癌患者的预后（Ⅰ级证据）。
3?HIPEC治疗妇科肿瘤的适应证和禁忌证
3.1?适应证
HIPEC主要用于预防和治疗妇科肿瘤的腹膜腔种植转移，包括（除非特别说明，均为Ⅲ级证据）以下几方面。
3.1.1?卵巢癌（包括少见类型的卵巢肿瘤）的初治治疗??包括初治肿瘤细胞减灭术后的HIPEC、用于新辅助化疗及间歇性细胞减灭术后（Ⅰ级证据）的再次HIPEC。尤其适用于晚期特别是合并大量腹水、胸腔积液患者。
3.1.2?复发性卵巢癌???包括所有铂敏感性复发、特别是接受二次肿瘤细胞减灭术达到肉眼未见残留病灶（R0）的铂敏感性复发患者（Ⅱ级证据）。对于铂耐药性复发患者，HIPEC仅用来控制恶性胸、腹水。
3.1.3?腹膜假性黏液瘤（Ⅰ级证据）?HIPEC是腹膜假性黏液瘤手术后的首选治疗方式。
3.1.4?伴有腹水或播散性腹膜腔转移的其他妇科恶性肿瘤???包括宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、外阴癌和阴道癌患者等。
3.1.5?妇科恶性肿瘤引起的难治性胸腔积液、腹水的姑息性治疗???此类证据为Ⅱ级证据。
3.1.6?预防???可尝试使用并推荐开展预防妇科恶性肿瘤术后腹膜腔种植转移的临床试验，包括以下方面。
3.1.6.1?使用碎瘤器或碎宫器后发现的子宫肉瘤包括癌肉瘤、平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤。
3.1.6.2?卵巢黏液性肿瘤术前或者术中破裂、大量黏液溢出污染腹腔者??其中黏液性癌推荐HIPEC，交界性和良性肿瘤推荐用单纯腹腔热灌注治疗。
3.2?禁忌证
肠梗阻；腹膜腔内广泛粘连；腹腔有明显炎症；可能存在术后吻合口愈合不良的高危因素，包括吻合口组织水肿、缺血、张力明显、严重低蛋白血症等；心脏、肾脏、肝脏和脑等主要器官功能障碍；严重凝血功能障碍；胆汁阻塞及输尿管梗阻；年龄≥75岁为相对禁忌证。
4?HIPEC治疗妇科恶性肿瘤的并发症和不良反应
HIPEC治疗不增加并发症的发生率（Ⅰ级证据）。治疗后近期最常见的并发症为腹痛（Ⅱ级证据），其他与HIPEC相关的并发症及不良反应有：
（1）热损伤：
（2）腹腔感染：
（3）治疗过程中血氧饱和度下降：
5?HIPEC用于妇科肿瘤治疗时的术前评估
5.1?肿瘤负荷评估
5.2?患者耐受性评估
6?HIPEC治疗时的注意事项
6.1?治疗开始时机
6.2?灌注管放置和管理
6.3?HIPEC麻醉、监护和护理（Ⅲ级证据）
6.4?HIPEC治疗温度、灌注容量、灌注液、治疗维持时间
6.5?终止HIPEC治疗的指征
7?HIPEC治疗妇科恶性肿瘤时药物的选择
HIPEC的药物选择取决于患者既往病史、疾病种类和药物特性。宜选择单药治疗对肿瘤有效、肿瘤组织穿透性高、分子质量相对大、腹膜吸收率低、与热效应有协同作用、腹膜刺激性小的药物。目前文献报道的用于妇科肿瘤治疗中使用的HIPEC药物及剂量如下：顺铂（50～150mg/m2）、卡铂（AUC6或200～800mg/m2）、奈达铂（80～100mg/m2）、洛铂（50mg/m2）、奥沙利铂（85～460mg/m2）、紫杉醇（20～175mg/m2）、多烯紫杉醇（有报道单次总量40mg和60mg/m2）、吉西他滨（50～1000mg/m2）、丝裂霉素（15～35mg/m2）。
8?HIPEC疗效及不良反应监测
8.1?肿瘤治疗疗效监测
8.2?不良反应监测
9??总结
腹腔内肿瘤种植、转移是影响妇科恶性肿瘤患者预后的主要因素，借鉴HIPEC在治疗消化道肿瘤腹腔转移方面的经验，为HIPEC应用于妇科肿瘤的治疗和预防奠定了基础。HIPEC在妇瘤治疗中的应用已得到越来越多的证据支持，有可能成为妇科恶性肿瘤治疗中的另一种重要方式。
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