《骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（2019年版）》要点
骨髓增生异常综合征(MDS)是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，高风险向急性髓系白血病(AML)转化。
一、诊断
(一)诊断标准
MDS的最低诊断标准见表1。其中血细胞减少的标准为：中性粒细胞绝对值<1.8×109/L，血红蛋白<100g/L，血小板计数<100×109/L。
(二)可能发展为MDS的前驱疾病
MDS诊断的确立需排除可能发展为MDS的前驱疾病，包括意义未明的特发性血细胞减少症(ICUS)、潜质未定的克隆性造血(CHIP)以及意义未明的克隆性血细胞减少症(CCUS)。ICUS的诊断标准需持续(≥4个月)一系或多系血细胞减少，且排除MDS和其他已知可导致血细胞减少的原因；近年来的研究表明，MDS相关基因突变也可见于健康人群，当突变基因等位基因突变频率(VAF)≥2％时诊断为CHIP；ICUS患者如检出MDS相关基因突变，则应诊断为CCUS。一旦ICUS患者出现符合MDS标准的发育异常或MDS相关染色体异常，则诊断为MDS。ICUS、CHIP、CCUS、MDS典型特征比较见表2。
(三)MDS的鉴别诊断
MDS的诊断依赖骨髓细胞分析中细胞发育异常的形态学表现、原始细胞比例升高和细胞遗传学异常。MDS的诊断仍然是排除性诊断，应首先排除反应性血细胞减少或细胞发育异常，常见需要与MDS鉴别的因素或疾病包括：
1.?先天性或遗传性血液病：
2.?其他累及造血干细胞的疾病：
3．维生素B12或叶酸缺乏。
4.?接受细胞毒性药物、细胞因子治疗或接触有血液毒性的化学制品或生物制剂等。
5．慢性病性贫血、慢性肝病、慢性肾功能不全、病毒感染。
6．自身免疫性血细胞减少、甲状腺功能减退或其他甲状腺疾病。
7．重金属(如砷剂等)中毒、过度饮酒、铜缺乏。
(四)MDS的诊断方法
MDS诊断依赖于多种实验室检测技术的综合使用，其中骨髓穿刺涂片细胞形态学和细胞遗传学检测技术是MDS诊断的核心(表3)。
二、分型建议
1．FAB分型(表6)：1982年FAB协作组提出以形态学为基础的MDS分型，主要根据MDS患者外周血和骨髓细胞发育异常的特征，特别是原始细胞比例、环状铁粒幼红细胞比例、Auer小体及外周血单核细胞数量，将MDS分为5个亚型。
2．WHO(2016)分型(表7)：2016年WHO对MDS诊断分型进行了修订，主要变化包括以下几点：①新分型取消了“难治性贫血”、“难治性血细胞减少”，代以MDS伴各类血细胞发育异常或其他特征：单系或多系血细胞发育异常、环状铁幼粒红细胞、原始细胞增多、细胞遗传学改变如del(5q)等；②修订了MDS-RS的诊断标准，如检测到SF3BI基因突变，只要环状铁幼粒红细胞I>5％则诊断为此型；③修订了MDS伴单纯del(5q)的细胞遗传学标准，提出可伴有第二种细胞遗传学异常[除-7/del(7q)外]；④去除非红系细胞计算原始细胞比例的规则，仅按照原始细胞占有核细胞(ANC)的比例计算划人AML或MDS；⑤强调了不能用流式细胞术CD34+细胞比例取代骨髓和外周血涂片分类计数原始细胞比例用于MDS的分型诊断。
三、预后分组
MDS患者常用危险度分层系统包括国际预后积分系统(IPSS)、WHO分型预后积分系统(WPSS)和修订的国际预后积分系统(IRSS-R)。此外，MDACC分层系统除了常用主要参数外，还引入了年龄、体能状态等参数。
1.IPSS：
2.WPSS：
??3.IPSS-R：
?四、治疗
MDS患者自然病程和预后的差异性很大，治疗宜个体化。应根据MDS患者的预后分组，同时结合患者年龄、体能状况、合并疾病、治疗依从性等进行综合分析，选择治疗方案。
（一）支持治疗
支持治疗最主要目标为提升患者生活质量。包括成分输血、EPO、G-CSF或GM-CSF和去铁治疗。
1．成分输血：?一般在HGB<60g/L或伴有明显贫血症状时可给予红细胞输注。
2．造血生长因子：?G-CSF/GM-CSF，推荐用于中性粒细胞缺乏且伴有反复或持续性感染的MDS患者。
3．去铁治疗：?对于红细胞输注依赖的患者应定期监测血清铁蛋白(SF)水平、累计输血量和器官功能监测(心、肝、胰腺)，评价铁过载程度(有条件的单位可采用M砌评估心脏和肝脏的铁沉积程度)。去铁治疗可有效降低SF水平及脏器中的铁含量。对于预期寿命≥1年、总量超过80U、SF≥1000μg/L至少2个月、输血依赖的患者，可实施去铁治疗，并以SF为主要监测及控制指标(目标是将SF控制在500—1000μg/L)。常用的去铁药物有去铁胺和地拉罗司等。
(二)免疫调节剂治疗
常用的免疫调节药物包括沙利度胺和来那度胺等。部分患者接受沙利度胺治疗后可改善红系造血，减轻或脱离输血依赖，然而患者常难以耐受长期应用后出现的神经毒性等不良反应。
（三）免疫抑制剂治疗
免疫抑制治疗(IST)包括抗胸腺细胞球蛋白(ATG)和环孢素A，可考虑用于具备下列条件的患者：预后分组为较低危、骨髓原始细胞比例<5％或骨髓增生低下、正常核型或单纯+8、存在输血依赖、HLA-DR15阳性或存在PNH克隆。
(四)去甲基化药物
常用的去甲基化药物包括5-阿扎胞苷(AZA)和5-阿扎-2-脱氧胞苷(地西他滨)。去甲基化药物可应用于较高危组MDS患者，与支持治疗组相比，去甲基化药物治疗组可降低患者向AML进展的风险、改善生存。较低危组MDS患者如出现严重粒细胞减少和(或)血小板减少，也可应用去甲基化药物治疗，以改善血细胞减少。
(五)化疗
较高危组尤其是原始细胞比例增高的患者预后较差，化疗是选择非造血干细胞移植(HSCT)患者的治疗方式之一。可采取AML标准3+7诱导方案或预激方案。
(六)allo-HSCT
allo-HSCT是目前唯一能根治MDS的方法，造血干细胞来源包括同胞全相合供者、非血缘供者和单倍型相合血缘供者。Allo-HSCT的适应证为：①年龄<65岁、较高危组MDS患者；②年龄<65岁、伴有严重血细胞减少、经其他治疗无效或伴有不良预后遗传学异常(如-7、3q26重排、TP53基因突变、复杂核型、单体核型)的较低危组患者。
拟行allo-HSCT的患者，如骨髓原始细胞≥5％，在等待移植的过程中可应用化疗或去甲基化药物或二者联合桥接allo-HSCT，但不应耽误移植的进行。
(七)其他：
雄激素对部分有贫血表现的MDS患者有促进红系造血作用，是MDS治疗的常用辅助治疗药物，包括达那唑、司坦唑醇和十一酸睾丸酮。
五、疗效和随访
MDS国际工作组(IWG)于2000年提出国际统一疗效标准，2006年又进一步修订，使不同临床治疗方案结果间具有可比性。MDS的治疗反应包括以下四种类型：改变疾病的自然病程、细胞遗传学反应、血液学改善和改善生存质量(表11)。
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