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研究背景 人体中的血钠浓度受到严格调节。但是，在颅脑外伤患者的临床治疗中，由于高渗疗法，尿崩症和不适当的补液，患者极有可能发生电解质紊乱。有研究报道，高钠血症和低钠血症均与颅脑外伤患者的死亡率和预后不良存在独立的相关性，因此，血钠管理似乎是颅内压升高患者的重要治疗目标。但是，考虑到血钠可能引起神经元渗透性损伤，血钠浓度的变化与血钠浓度在病理生理机制上一样重要。 在颅脑外伤患者治疗之外，为了进一步了解血钠紊乱与临床预后之间的关系，之前的一些临床试验研究了血钠随时间的变化。在这些研究中，血钠变异性与死亡率相关，而与血钠水平本身无关。因此，本研究假设在重型颅脑外伤患者中，不论低钠血症和高钠血症的发生，血钠变异性都会与死亡率相关。为了检验这一假设，本研究通过针对重型颅脑外伤患者的国际多中心队列数据，试图评估神经重症监护病房住院前7天的血清钠每日变化及其与28天死亡的关系。 研究方法 研究设计和患者筛选 本研究通过STROBE checklist，回顾性收集了14个神经重症监护病房中曾治疗颅脑外伤患者的数据。两个中心来自澳大利亚（都来自墨尔本），其余12个中心来自欧洲（英国伦敦和剑桥；法国巴黎和尼斯；西班牙巴伦西亚；瑞士洛桑；比利时布鲁塞尔；比利时布鲁塞尔；意大利蒙扎；德国柏林；荷兰的鹿特丹；瑞典的索尔纳和奥地利的因斯布鲁克）。 本研究纳入了2015年每个中心入院的前20名患者（两个中心分别分别包括14名和10名患者）。入选标准为年龄≥18岁，重型颅脑外伤定义：在复苏后但在镇静前用格拉斯哥量表（GCS）定义为8分或更低的，并配备颅内压（ICP）监测仪至少72 小时。在神经重症监护病房入院48小时内死亡的患者被排除在研究对象之外，以关注可能遭受可挽救性伤害的患者。 数据收集与分析 每个中心都回顾性地收集了人口，临床和生化数据。基线数据包括年龄，性别，GCS，瞳孔反应，血红蛋白，血糖水平和头颅CT平扫结果，以计算Marshall评分和疾病严重程度评分：损伤严重度评分（ISS），急性生理学和慢性健康评估（APACHE II）得分，以及国际预后和临床试验任务的颅脑外伤得分（IMPACT得分，核心+ CT +实验室检测）。 本研究从患者入神经重症监护病房直至7天或死亡（以先到者为准）收集6小时的血钠浓度。收集了有关颅脑外伤护理的重要方面的数据，包括神经外科手术（凝块疏散，室外引流和减压颅骨切除术）以及使用渗透疗法，巴比妥酸盐昏迷和体温过低（低于35°C）以及给予去氨加压素。最后，收集了结局数据，包括神经重症监护病房和医院死亡率，以及经重症监护病房和医院住院时间。 血钠浓度变异性的定义 本研究将每日血清钠变异性定义为入院前7天内每一个人每天的每日血清钠测量标准值（dNaSD）。此外，还计算了每位患者入院后7天（NaSD）期间所有血清钠测量值的标准偏差作为血清钠变异性。我们将钠变异性高的患者定义为NaSD大于整个队列中位NaSD的患者。由于没有关于颅脑外伤患者血钠变异性的数据，本研究使用此阈值。 研究结果 研究患者的一般特征 本研究纳入了262例患者的数据。排除了22例患者，因为其钠离子缺失率超过50％。从分析中包括的240位患者中，获得了5806份血钠测量值。收集了中位数为6 [5-7]天的血钠。根据研究方案估算的57例患者中，有185例血钠测量值缺失（3.2％）。表1描述了研究人群的特征。患者主要是中年男性，损伤严重度评分中位数为30 [25-41]。镇静前的GCS中位数为6分 [4-8]。三分之一的患者入院时至少存在一个瞳孔光反射消失。约有三分之一的患者接受了神经外科手术以清除血块。总体医院死亡率为28％。 血钠概述 表1总结了研究人群的血钠值。高钠血症和低钠血症分别发生在153（64％）和58（24％）患者中。此外，在入院的前7天中，有74名（48％）的高钠血症患者接受了高渗盐水。考虑入院前7天的平均血钠浓度，钠离子的中位数为143.1 [142.7–144.4] mmol / L，某些中心之间的差异大于10 mmol / L。随时间推移，不同中心之间的血钠水平存在显着差异（p <0.001）。当排除缺少钠盐措施的患者时，发现类似的结果。 血钠变异性与临床预后之间的关系 表3列出了存活者和非存活者的一般特征和血钠水平。血钠高值和平均值在存活者和非存活者之间显着不同。血钠低值和SD在幸存者和非幸存者之间没有显着差异。非存活者中6小时测得的血钠的急性增加（即6小时血钠的升高超过0.5或1.0 mmol / L / h）在幸存者中更为常见，而低钠血症和高钠血症则不然。 当在Cox死亡率比例风险模型中对幸存者和非幸存者之间的单变量分析（dNamax，dNamin，dNaSD）中的p值均<0.10的变量进行单独分析时，对基线（IMPACT评分）进行调整，尿崩症，渗透疗法的使用以及高钠血症或低钠血症的发生，只有dNaSD与28天死亡率显着相关（HR 1.27 95％CI（1.01-1.61），p = 0.048，表4）。值得注意的是，在该模型中，高钠血症和低钠血症与28天死亡率没有独立相关性（HR 1.73 95％CI（0.94-3.20），p = 0.08和0.74（0.24-2.28），p = 0.60）。  表1 纳入本研究患者的一般特征  图1 在ICU前7日血钠变化  表2 高NaSD和低NaSD患者的一般特征和血钠特征  表3 存活和未存活患者的一般特征和血钠特征  表4 Cox模型分析28天死亡率的独立相关因素 研究结论 本研究在欧洲和澳大利亚的14个神经重症监护中心中，从240名重型颅脑外伤TBI患者中收集了入院前7天的6小时血钠水平，评估了每日血钠标准偏差（dNaSD），分析变异指数和28天死亡率之间的关联。本研究结果表明，每日血清钠变异性是严重TBI患者28天死亡率的独立预测因素。有必要进行进一步的前瞻性研究，以确认在较大的TBI患者队列中血钠异质性的重要性，并测试减轻这种异质性是否会为此类患者带来预后益处。 讨论与阅读体会 本研究是一项国际多中心回顾性研究，旨在分析重型颅脑外伤患者在神经重症监护病房住院前7天的每日血钠变异性及其与28天死亡率的关系。研究结果发现血钠的变异性在入院后的前2天最高，此后逐渐降低。研究结果还发现，即使在调整颅脑外伤严重性，尿崩症，渗透疗法，低钠血症和高钠血症之后，血钠的变异性（由每日标准偏差反映）也是死亡率的重要预测指标。这是重型颅脑外伤患者的新发现。 本研究结果提示了，在颅脑外伤患者中，血钠变异性与死亡率独立相关。在神经重症监护病房住院的前两天，这种差异最大。甘露醇的使用可能比高渗盐水导致更大的血钠变化。由于dNaSD可能是导致死亡的可改变危险因素，因此需要进一步研究以确定这种变异性的减弱是否对患者有益。 本研究是第一项描述血钠与死亡率的独立关联的国际多中心研究。在神经重症监护病房入院后的第一周内，每6小时测量一次血清钠，超过5000次，这是迄今为止颅脑外伤患者血钠随时间变化的最可靠，最详尽的评估。此外，我们收集了渗透疗法和去氨加压素的日常使用情况，从而使我们能够解释造成钠变异的重要原因，而在其他研究中，钠变异可能使血清钠与死亡的联系变得混乱。 研究局限 这是一项回顾性研究，具有此类研究的所有固有局限性。同时，也缺乏6个月或者1年的长期随访数据。在未来的钠变异性研究中必须解决这一缺陷。由于该研究不是随机对照试验，因此无法推断因果关系。尽管我们调整了颅脑外伤严重程度，但无法调整ICP升高，ICP升高是触发治疗干预的主要临床变量，可能包括血钠的特征性改变。因此，血清钠变异性可能只是疾病严重程度的标志。但是，如果是这种情况，那么这种变异性似乎是比高钠血症和低钠血症更为有效的危险因素，因此应在以后的TBI患者死亡率预测模型中予以考虑z  译者简介 钟俊杰，医学博士，神经外科专业，毕业复旦大学附属华山医院。博士期间师从朱剑虹教授，从事神经再生及干细胞研究。 |
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