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腰痛是临床上的常见症状，患者可能由于肌肉、神经、小关节紊乱、椎间盘突出等原因，医生需要详细评估，找到靶点，然后才去处理。但是很多时候处理后效果依然不明显，打击个人信心不说，且对评估产生怀疑。正如我在第一章讲解的一样，治疗疼痛需要以肌肉—神经—关节—血供为主，辅以周围筋膜、骨骼的处理。对于腰椎和下肢疼痛的患者，结合临床和理论，我和曹金星老师总结了腰部六点法，即使没有评估，依然可对大多数疼痛的患者有效。当然没有评估是建立在对解剖非常熟知的基础上，是从功能解剖上讲述这样的方法。 所谓腰部六点法，即在治疗腰和下肢疼痛时，选择六个点去治疗这类疾病，包括双侧T12/L1关节突关节、L1/L2关节突关节以及双侧小转子。 为何选择关节突关节？ 关节突关节又称椎间关节,由上位椎骨的下关节突与下位椎骨的上关节突构成，前侧为椎间孔，里面为神经根穿行的区域，如果椎体的位置变化，关节突位置变化，进而导致椎间孔间隙变化，从椎间孔里穿出的神经根张力则会变高，轴流发生变化时出现整根神经张力变高，而出现一系列神经干、神经支的症状。所以神经根张力变化，往往跟椎体的位置变化有关。尤其是周围肌肉紧张和松弛，导致关节的位置变化，椎体位置发生变化，关节突关节一定会发生变化。关节突附近包括了众多的韧带、关节囊、肌肉、神经和血管。 1、韧带：椎体位置发生变化时，位于椎体之间的棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带都会发生不同程度的牵拉或被拉长。棘上韧带位于棘突之间，横突间韧带位于关节突关节外缘，所以当处理关节突关节时，外缘落空处即为横突间韧带。 2、关节囊：当关节突关节发生位置变化时，关节突关节呈不同的开合方向，其关节囊也会呈牵拉或挛缩的位置，在处理关节突关节时，需要松解关节囊，将囊性纤维松解彻底，这时限制关节突关节复位的静态稳定结构：韧带、关节囊都已松解。 3、肌肉：关节突关节上存在着多裂肌、回旋肌，当关节位置发生改变时，附着在深层的多裂肌、回旋肌必定会紧张或松弛，导致关节位置进一步变化。类似于中医中的筋伤骨随，骨头的位置变化是由于肌肉的紧张或松弛。此处影响到了多裂肌、回旋肌、横突间肌。同样也治疗了胸腰筋膜，放松了背阔肌、竖脊肌和部分腹肌。 4、脊神经后内侧支：关节突关节由脊神经后内侧支支配，其表面含有脊神经后内侧支纤维，松解关节突关节治疗关节囊和棘突区域疼痛。同时通过同根神经反射放松脊神经后支，脊神经后支支配同节段竖脊肌、腰方肌、髂腰肌，T12，L1脊神经后支支配腹肌，故关节突的松解也是对腰部肌肉的放松。 5、椎间节段动脉：椎体之间存在动脉供应，而椎体之间的动脉叫椎间节段动脉。脊髓的供血来自椎动脉和椎间节段动脉，因此当处理了关节突关节也能改善椎间节段动脉供血，提高脊髓的供血。由于神经是从脊髓中发出，且神经内血供丰富，因此个人认为脊神经损伤来源于脊髓的血供缺少。找到脊神经的供血节段是非常重要的，治疗关节突关节能改善脊髓供血，从而间接增加脊神经的供血，改善整体症状。 为何选择T12/L1和L1/L2关节突关节？ 腰椎的显示往往会显示L4/L5，L5/S1椎间盘突出，但是为何选在T12/L1，L1/L2呢?这与脊髓与脊神经的节段有关。幼儿的脊髓在L3下缘结束，成人的脊髓在L1下缘结束，可以了解脊髓和脊椎节段是不对称的，其对应关系可总结如下：C1-C4的脊髓与同水平相对应，即对应C1-C4椎体；C5-C7和T1-T4脊髓与同椎体水平减一相对应，对应C4-T3椎体水平；T5-T8脊髓与同椎体减二相对应，对应T3-T6椎体水平；T8-T12与同椎减三相对应，对应T6-T9椎体水平；L1-L5脊髓水平对应T9-T12椎体水平；骶尾脊髓水平对应L1椎体水平。 腰椎下肢的神经支配来源于L1-Co（尾）神经支配，因此下肢存在症状可以诊断为L1-Co神经根的问题，而L1-Co神经根的脊髓血供来源于T9-L1椎体节段。临床上患者多表现为L4\L5\S1\S2神经根的症状，根据其对应关系应该为T12、L1椎体节段，故选择T12/L1,L1/L2关节突关节处理。 为何要治疗小转子？ 小转子即髂腰肌的止点，髂腰肌在腰痛治疗中是非常著名的，但是关于髂腰肌的功能到底是使骨盆前倾还是使骨盆后倾具备着争议。很多书上都写着骨盆前倾的下交叉综合征，髂腰肌和竖脊肌缩短，使骨盆前倾；而骨盆后倾的下交叉综合征里，臀肌和腹肌紧张，而髂腰肌被拉长的。在这些话中毫无疑问表达的是髂腰肌在骨盆前倾里紧张，骨盆后倾里被拉长无力。而事实上真是这样吗？所有的问题都应该从髂腰肌的解剖说起。 腰大肌向上通过粗纤维束附着于T12和全部腰椎体及相应椎间盘，通过薄纤维束附着于腰椎横突前表面和下缘，在骶髂关节前方，向下位于股骨后方附着于股骨小转子。髂肌向上附着于髂窝上2/3内侧面及髂嵴内唇覆盖在大骨盆的外侧壁上，其部分纤维向下附着于腰大肌肌腱，部分纤维直接附着于股骨小转子前方和邻近的股骨。 髂腰肌是分为腰大肌和髂肌的，而腰大肌附着于椎体前缘的，髂肌是附着在髂窝，共同止于小转子的。可以根据肌肉的功能和位置关系，位于前侧的肌肉是使脊柱前屈的，如胸锁乳突肌使下颈椎屈曲，而腰大肌是能使腰椎屈曲的，髂肌是能使骨盆前屈的，即我们所说的弯腰过程中，都是髂腰肌收缩，它包括着骨盆屈曲，腰椎屈曲。平时所说的骨盆前倾、后倾其实不是单纯的骨盆动作，它是一个复合性的动作，包括着骨盆、腰椎甚至髋关节、膝关节、胸椎等位置的变化。骨盆前倾时，髋关节屈曲，即骨盆前屈，这是身体重心向前，而身体为了维持重心会选择腰椎伸展，即腰椎曲度变大。这就是在骨盆前倾，腰曲变大的原因。骨盆前倾时，髂肌和腰大肌下段是明显缩短的，而腰大肌上段则是明显被拉长的。所以现在很多人提出，骨盆前倾理论中，髂肌比腰大肌更为重要松解。骨盆后倾时，髋关节伸展，即骨盆后伸，这是身体重心向后，而身体为了维持重心会选择腰椎屈曲，即腰椎曲度变直。这就是骨盆后倾，腰曲变直的原因。骨盆后倾时，腰大肌上段是明显缩短的，因为符合腰椎屈曲的动作；髂肌和腰大肌下段是拉长的。 综上所述，无论是骨盆前倾还是骨盆后倾，髂腰肌都是部分处于缩短，部分处于拉长的。髂腰肌是使腰曲变直的，但是骨盆前倾里，髂腰肌是使骨盆前屈间接增加腰椎曲度的。因此，任意骨盆区域体态的矫正，都离不开髂腰肌的松解，无论骨盆前倾还是后倾。 同样的，腰大肌不仅是腰骶关节部位有效的伸肌，也在上腰椎则既非屈肌亦非伸肌，而被称为腰椎的“垂直稳定肌”。只要存在腰痛的患者一般都有着腰椎稳定性问题，所以髂腰肌的治疗对腰痛来说是十分必要的。任何腰痛的治疗中基本上都需要治疗髂腰肌，因为这是跟髂腰肌的功能有关，即能稳定，也能运动，也能分段紧张，正确的处理髂腰肌能使腰痛的治疗往往收获意想不到的效果。 上述内容讲述了腰部六点法的选法原因，通过题目也说过大部分腰痛都可以通过该治疗方法有效，但是也会存在着最适应该方法的症状，根据临床经验，将效果较好的症状总结如下： 1、下肢多个区域疼痛：即不同神经根区域疼痛，如腹股沟痛和膝前痛，这属于神经丛痛；又或者小腿后侧痛合并膝前痛，这属于不同神经根的问题，多意味着脊髓缺血而导致多个神经张力变高。 2、下肢无力：无力表明神经损伤，可能更进一步来源于脊髓供血问题。 3、双下肢负重不等：下肢负重不对称往往跟脊髓供血有关。 腰部六点法选择T12/L1,L1/L2关节突关节和小转子，可以改善L4-Co神经的脊髓供血、骨盆姿势、腰椎应力等，能显著改善腰椎及下肢疼痛。 |
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