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028、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 芍药 三两 甘草 二两（炙） 生姜（切） 白术 茯苓 各三两 大枣（十二枚，擘） 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓，白术。 这一条去桂枝是错的，不应该去桂枝，而应该去芍药，也就是桂枝去芍药加茯苓白术汤。下面我们逐一分析。 服桂枝汤 开门见山，服桂枝汤，说明这个医生在辨证的时候，发现了有桂枝汤证的迹象，但从后面来看，病没有好，那说明辨证的不对，至少是不准确。 或下之 服了桂枝汤没见好，医生就认为病不在表而在里，于是用泻法。先汗后下，这是古代庸医的惯用方法。不是说汗法和下法不对，只要用对了，都是可以立竿见影的，用不对，病必不好。但从汗法和下法的方向来看，古代的庸医也比现在的医生要强百倍，至少他们明白人体排病的渠道和机理。 仍头项强痛，翕翕发热 汗法也用了，下法也用了，但是病患仍然头项强痛，翕翕发热，这说明表证还在，但为什么病没好呢？ 无汗 这里说无汗。那是不是表实的麻黄汤证，误服了桂枝汤，所以病没好呢？当然是有这种可能的。但我们不能看到无汗就想到表实用麻黄汤，单一证不能作为定案的依据，必须是多个证据指向共同的一个点才可最终下结论。 无汗，有可能是麻黄汤证，也有可能是其他原因，我们接着看。 心下满，微痛，小便不利者 心下，是指心以下的区域，在胃附近，但不局限于胃，主要指的是一个区域。可见在伤寒论中，并不以脏腑论病位，而是以区域和层面来论病位的。人体是一个有机整体，虽然有脏腑作为一个个单元，但他们之间并不是界限清晰的。就好像体内有湿气，不可能只单独存在于胃，或者单独存在于肺，那么的界限清晰，出了胃，就一点湿气就没有了，不会这样。 同时药物在人体内的作用力，也不可能单独的只作用于某个脏腑或者经络，药物它也是作用于某个区域和层面的，也不是那么界限清晰的。所以伤寒论是以层面来划分界面的，而不是以脏腑。 这里说心下满，大概是心以下腹部以上，胃和胃周围的这个区域。满，是指着水饮说的，胃有停水，湿阻中焦。 大夫一看心下满，微痛，好像是里实证，腹部又满又有点微疼，就给吃泻药，这也是没有辨证对。所以服了桂枝汤解表病没好，又吃泻下药病还没好，原因就在于胃有停水，湿阻中焦。 小便不利也是胃有停水的佐证。 人体的水液循环大致是这样的：中焦气化水液，上腾到上焦肺部和肌表，变冷后凝结为水，通过三焦网膜系统循环到下焦，由膀胱排出。所以小便的多少是指向表的。 我们说足太阳膀胱经，足少阴肾经，太阳病是阳证表证，少阴证是阴证表证，都是表证，膀胱和肾是络表的。 现在胃有停水，也就是水湿太盛了，脾胃的阳气不足以气化水液蒸腾于上，此时水液代谢就会出现问题，蒸腾不上去，自然小便就会不利，因为没了源头。 水多了为什么气化不动呢？看看大自然就明白，你滴几滴水在地上，不一会就能干，你要是洒一大盆水在地上，那就要很长时间可能也不会干。水越多，越难气化，需要更多的阳气才能气化得动，而人体的能量是一定的，有限的，水湿太盛，不去掉的话，很难化动。 桂枝去桂加茯苓白术汤主之 开篇说了，应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤。 为什么去芍药？因为芍药为阴药，是阴成形，现在都水湿内停了，所以要去掉。 桂枝为什么不能去？因为首先还有头项强痛和发热的表证在，其次桂枝本身就是一个气化药，可以将中焦水湿气化，输送到体表，是帮助水液循环的，所以不能去，桂枝本身你就可以将它看作是一个利水药，只不过它的路线只是水液循环的其中一环，一部分，一段路程，也就是从中焦到上焦体表。 这里加了茯苓和白术，这两味药大方向来说都是去湿利水的，当然两味药是有区别的，这个我们后面再说，我们先说说为什么要加去湿利水的药。 从病患的症状来看，头项强痛，发热，而且肯定还有津液虚，因为桂枝汤本身是有草姜枣建中的。那为什么服了桂枝汤病却不好呢？ 这就牵涉到八纲辨证当中的虚实问题。 八纲辨证：阴阳，表里，寒热，虚实。 阴阳是判断能量多少，也就是气血津液的多少，进而判断是阴证还是阳证。这个阴证和阳证，就是指着能量多少去说的，跟寒热容易混淆。阴阳就好像是汽车油箱中的油量多少。油量充实为阳，油量不足为阴。 当油量不足的时候，汽车一样可以时速120公里的跑，但不管它开再快，你一看就知道，没油了。 所以说不管是阴证还是阳证，都有可能有局部的发热，也都有可能有局部的寒凉。阴阳主要是指向能量多少的，与寒热关系并不完全相同。 表里，是指病位。病位在表，还是在里，当然也包括半表半里。这牵涉到人体排病从哪个渠道。 有了阴阳，表，里，半表半里，二三得六，六经辨证就出来了，我们前面已经讲过。 有了阴阳表里就可以了么？还不行，还要继续判断寒热和虚实。 寒热，是指的大局。人体不可能全部是寒没有一点热，也不可能全部是热没有一点寒。人体正常情况下，就是寒热交杂的。比如内部相对热，外部相对寒，就好像地心是热的，地表相对是寒的。 判断寒热，一是判断该热的地方是不是热，该寒的地方是不是寒。比如内部脾胃肠道应该是热的，如果脾胃寒了，那就是不正常。比如脾胃确实应该是热的，但热的太过了，那也是不正常。二是判断人体的大方向是整体偏寒的还是整体偏热的。如果整体偏寒，当用热药，整体偏热，当用寒药。如果寒热交杂，都有一些，旗鼓相当，也可以寒热并用。 最后就是虚实。虚主要指的正气虚，气血津液虚。当然这个还没有到阴证阳证能量的那个程度，而是局部的虚实。比如太阳病桂枝汤证，虽然阴阳来判断，是阳证，能量是够的，但它依然有内部津液虚的症状，因为津液气血都跑体表作战了，所以内部暂时是较虚的。 实，主要指邪气实，可以是有形之瘀堵，也可以是无形之气滞，总之瘀堵了，就是实。比如气滞，水气，痰，饮，瘀血，这些都可以说是瘀堵，是实邪。只不过瘀堵的形式形态不同。从气态的气滞和水气的瘀堵，到液态的水饮和痰湿的瘀堵，以及更浓稠的血液的瘀堵，这都是实。 实了以后会怎么样呢？最重要的一点是，实会牵制能量。因为正常情况下，人体有了瘀堵，气血能量就会过去疏通瘀堵，这就要消耗和牵制大量的能量。人的能量是有限的，一个地方被牵制，其他地方就会相应的能量减少。人生病，往往不会只是一处病，而是会多处都出现问题，此时人体就会在老天爷设计好的程序指挥下，去做出最优解的应对。 多处失火，都需要救急，人体就只能分兵作战，各处都照顾一些。紧急的危险的就多照顾一些，无关紧靠要的次要的就少照顾一些。实在照顾不到的，就只能放弃，比如丢车保帅。 明白了虚实的问题，那么再来理解上面为什么单服桂枝汤治不好呢？因为人体内有瘀堵，有实了。这个实就是水湿之实，胃有停水了。过多的水饮，牵制了能量，相对于表，里面的问题更紧急，所以人体会分配更多的能量去解决水饮问题，那么能去救表的能量就相对不足。 这个时候虽然服用了桂枝汤，有建中，有解表，但我们前面说过，药物只能辅助人体建立能量，输送能量，回收能量，具体会怎么排病，完全由人体自己来发号施令。都说桂枝汤是发汗药，其实桂枝汤也能止汗。汗与不汗，不是药物说了算，而是人体自己说了算。药物只是辅助，不能代人体下达命令。能量充足到位了，该发汗身体会发汗，该止汗身体会止汗。 所以在这里，胃有停水，有瘀堵，牵制了能量，虽然服了所谓的发汗的桂枝汤，但人体依然无汗。这不是表实要服麻黄汤的原因，而是内有停水瘀堵牵制了能量的原因。这说明人体自己是清楚哪里紧急，哪里相对不紧急的，人体自己作出的命令，才是最准确的。 治病，永远要顺势而为，要理解人体自己想要干什么，想要怎么去排病，这样去辅助，才能事半功倍。如果只是对抗思维，不理解人体的真实意图，那就是妄为。不妄为，才能无为而无不为。这也是为什么说病不服药，如得中医，也就是中等医术的治疗。因为治疗错了，还不如人体自己修复的快，反而帮倒忙，那就是得到了下医。只有顺势而为，治疗方向正确，才是得上医。 解释完了单服桂枝汤为什么病不好，接下来我们说说茯苓和白术这两味药。 先说白术。白术这味药，味苦辛温，闻起来和干姜有点相似。它的主要作用，是气化中焦水液，但由于其味苦，所以没有什么上行之力，并不能将水液气化到上焦并达表，只能是在中焦区域气化水液。这就是人们说的白术可以燥湿健脾。 后世喜欢说某药治某病，或者治什么症状。比如说白术可以止汗，因为水湿多，人体要去湿，发汗是其中一个渠道，所以白术把中焦水湿去了，自然就止汗。说白术可以止泻，因为水湿如果从肠道走就会腹泻，水湿去了就能止泻。又说白术可以通便治便秘，这又是怎么回事呢？不是说白术是止泻的么，怎么还能通便？其实道理很简单，因为脾胃不气化，水湿不能化为对人体有用的津液输布全身，于是水湿阻于中焦，下焦的肠道却得不到津液的滋润而干结。白术将中焦水液气化，转化为对人体有用的津液，得以输布至肠道，自然就不便秘了。 从上面分析可见，单纯的说某药治某病某症，并不能完全理解药物的真正用途，也很容易把药用错。只有知其然，知其所以然，才能真正理解并加以运用。 再说茯苓这个药。茯苓这个药煮出来就是清水，无色无味，在本草上称为淡味。就像清水永远往下渗一样，淡味的药物性质是向下的。同时它又无色无味像清水一样，那么它就能将水湿这样同样清稀的东西给带下去，通过小便排出，也就是后世所说的茯苓可以利水。 药物作用于人体，是同气相求。就像衣服染了油渍，用清水是洗不掉的，用点汽油则能把油渍给带走，这也是同气相求。甘味为什么入脾胃？因为甜的东西才会黏住。茯苓之所以利水，就是以它的清稀之性，带走同样清稀之性的水湿。 有了白术和茯苓，中焦的停水可以气化，进入到正常的水液循环代谢，有用的转化为津液被人体吸收利用，没用的废水可以由小便排出，把水湿这个牵制能量的瘀堵给解决了，那么人体就有能量去解表了，病自然就好了。 我们学习经方，单纯的去背诵条文，并不能很好的融会贯通。并不是说条文不用背诵，在打基础的时候，把条文背下来，确实是非常有用的。但我们更紧要的，是要学习和理解经方背后所蕴含的这种思维模式。只有理解了这种思维模式，并且熟练的加以运用，习惯这种顺应人体，思考人体的思维模式，才能更好的理解人体，更好的去运用经方，也才能够真正的做到效如浮鼓。 否则，不理解经方背后的逻辑和思维模式，临证时往往会时效时不效。有效了不明白为什么有效，无效了也不明白为什么无效，那么疗效是很难提高的。 |
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