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加拿大St. Michael’s医院急诊科Andrew Petrosoniak等在2018年Emerg Med Clin N Am第一期中发表综述文章，首次就ATLS中的ABCDE顺序进行了质疑，并提出了新的创伤复苏流程(相关阅读：ATLS精品课件｜创伤急诊评估与处理) Petrosoniak认为，严重创伤的早期评估与复苏严格按照ATLS的ABCDE顺序是存在问题的，特别是ATLS过分强调确保确定性气道而低估了休克识别与插管前复苏的重要性。 他举了一个例子：一位63岁女性行人被汽车撞伤，现场GCS评分13分。送来急诊后按照ATLS进行评估，其生命体征为：呼吸26次/分，SPO2=90%（纯氧），心率105次/分，BP103/80mmHg，体温36℃。气道通畅，右侧胸廓起伏减弱，FAST提示右上腹游离液体，骨盆稳定，外周神经查体正常。既往无服药史，无药物过敏史。经过ABCDE评估后，创伤小组确定了应该优先处理的问题：1.根据所预计的患者病情进展，需要进行气管插管；2.放胸管；3.输血；4.横断面成像。根据ATLS休克分级，此病人计入II级休克（估计失血量750-1500ml），于是要了两单位红细胞，并输注1L晶体液。 为了进行气管插管，首先实施快速序贯诱导（120mg（2mg/kg）氯胺酮+120mg（2mg/kg）司可林）。插管后5min，病人立即出现严重低血压，53/30mmHg。评估怀疑张力性气胸，于是在锁骨中线第二肋间隙快速穿刺放气，并且在输血前再给了1L晶体液。此时MTP予以激活，注射氨甲环酸。胸管放置后患者血压改善，升至75/40mmHg，然而30min内仍持续低血压，直到输了3单位红细胞后才好转。血流动力学稳定后送CT检查，而在此过程中收缩压又再次下降至70mmHg以下而需要继续输血。CT发现右侧硬膜下血肿，右侧气胸，三级肝撕裂伤。 Petrosoniak表示，凭他们的经验，大多数创伤病人并不是立即需要建立确定性气道，如在到达急诊室的10min之内，首先进行气管插管却是以造成循环不稳定的危险干预（插管诱导药物）为代价，几乎所有的诱导药物都可以造成休克，尤其是病人本身存在休克时。 |
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