【原】ICU中姑息治疗的十大要点

译者简介

吴颖

上海市普陀区利群医院急诊医学科

火凤凰翻译组成员

2017年5月加入FPTG

无论患者的年龄、诊断或预后如何，姑息治疗被认为是危重症患者综合治疗的核心组成部分。ICU中姑息治疗的关键内容应包括：缓解患者症状、构建基于有效沟通的治疗目标、采取“以患者为中心”的决策等。在本文中，重点介绍了姑息治疗在ICU应用中的十大要点，这些原则均基于临床实践证据，有助于医护人员采取最佳的重症监护措施。

1. 姑息治疗与所有危重病人有关

在早期，虽然ICU中姑息治疗的目标侧重于改善患者的濒死状态，但实际上，姑息治疗的范畴更加广泛，如今已涉及患者的所有重症监护或生命支持。姑息治疗可以协助解决ICU中各种严重疾病相关的问题，包括：症状的困扰（躯体、心理、精神）、对共享决策信息进行交流、减轻医护负担等。

2. 姑息治疗是ICU所有临床医生的责任

将“基础”、”全面”的姑息治疗在ICU中应用是所有人的责任。大家需要掌握相应的基本知识和基本技能进行症状的管理、清晰和明锐的沟通，并根据患者的价值观、目标和偏好采取共同决策。虽然姑息治疗的专家在一些国家的数量正在增加，并且也在ICU中进行了投入，但这些专家的工作量仍不足以满足日益增长的需求。因此建议采用混合模式，将姑息治疗与专科的姑息治疗相结合。

3. ICU临床医生可以且有义务确保患者在临终时感到舒适

由于大多数ICU死亡都遵循限制生命支持的决定，因此重症监护的临床医生需要在保留/撤回重症监护干预措施的应用和道德方面具备相应能力。这些包括使用镇静剂、镇痛药和非药物手段来缓解令人痛苦的症状，以及深思熟虑的沟通，支持最终决策的重要因素（例如：自主权、能力的确定、委托他人）。ICU临床医生还必须预见和处理亲属的需求，并整合资源以以减轻患者死亡对其带来的影响。因此，结构化的方法可用于指导实践。

4. 允许自然死亡的决定本身并不意味着舒适是患者的专属目标，或者应该保留/撤回重症监护干预措施

患者的姑息治疗目标可以是多维的，包括允许自然死亡（例如，DNR / DNAR）或追求延长生命的干预措施。如果没有明确讨论，DNR指令不应被解释为延伸到除了心肺复苏之外的干预措施。清晰、明锐、细致入微的对病人的真实价值观、目标和喜好进行讨论至关重要。

5. 重症和重症监护对患者和家庭都有深远的影响

患者心理和躯体的痛苦、以及实际经济负担都深切地影响到了患者的家属。这可以表现为抑郁、恐惧、焦虑、疲劳、厌食和早期创伤后应激症状。ICU出院后症状的持续存在可导致与健康相关生活质量的恶化，以及失去亲人的家属出现“ICU后综合征”。目前，一些研究已经对其发病率和产生负担的风险和保护因素进行了研究，认为有些因素可能是可被修改的。

6. 姑息治疗可以对ICU临床医生经历道德或心理困扰时进行支持

ICU临床医生面临道德困境（例如，出于良心的反对）和心理困扰（例如，悲伤和倦怠）的风险。基础和专科的姑息治疗提供了一种范例，有助于理解、预测和解决这些影响。策略包括强大的跨专业合作、弹性支持、对悲伤和其他情绪的关注和真确处置、正念和冥想的训练、以及举办分享经验和反思的论坛。

7. 教育资源和临床工具可用于支持ICU提供高质量的姑息治疗

表1列出了ICU姑息治疗的知识和技能的在线资源和工具。其他资源包括在线课程（例如，VitalTalk http:///courses）和改进通信协议的发布，传播干预效果的研究和指南的发布。姑息治疗专家也可以在培训ICU团队以评估和回应初级阶段的姑息需求方面做出重要贡献。

表1  在线的ICU姑息治疗教育资源和临床工具

美国护理学院协会 - 临终护理教育联盟  （http://www.aacn./elnec）

美国重症监护护士协会  （http://www./wd/practice/content/palliative-and-end-of-life-care.pcms?menu=practice）

促进姑息治疗的中心  （https://www.）

加州慈悲照顾联盟  （http://）

姑息治疗和临终关怀教育  （http://www.）

欧洲姑息治疗协会  （http://www./Themes/Education.aspx）

IPAL-ICU项目  （https://www./ipal/ipal-icu/）

质量姑息治疗国家共识项目  （http://www./NCP_Clinical_Practice_Guidelines_3rd_Edition.pdf）

PCNOW  （http://www.）

VitalTalk  （http:///courses）

8. ICU护士在姑息治疗中起着至关重要的作用，包括医疗团队与患者/家属之间的沟通

高质量的ICU姑息治疗取决于ICU护士的重要贡献，ICU护士通常是患者最接近的和最稳定的支持系统。在其他方面的关键作用还包括：这些护士可以帮助打开与家庭进行专业沟通的渠道；同时也提供了清晰、可靠、连贯性和连续性的ICU家庭会议。护士参加此类会议是ICU护理质量的一个指标。

9. 衡量ICU姑息治疗的质量

高品质的ICU姑息治疗已经被ICU患者、家属、医生和专家共同被定义，并且已经开始运作为监控、反馈和改进过程的各种措施。在许多ICU中，都存在提高这些措施的机会。对于ICU患者和家庭来说，过程措施与重要结果之间的关系仍需要进一步研究。

10. 高质量的ICU姑息治疗可以改善ICU指标并做到“以患者为导向”

基于ICU的姑息治疗干预已被证明可以提高利用率（例如，停留时间）、临床医师沟通的质量和内容、家庭心理幸福感、满意度和决策。正在进行的研究正在扩大此类干预措施的范围，并比较了效率、有效性和可推广性，如：研究哪些结果最有效、反应最快？哪些患者/家庭最有可能受益？哪些干预可能伴随着意外的不良反应？这些问题也都很重要。

姑息治疗可以补充和加强重症监护的实施，以满足重症患者及其家属的不同需求。姑息治疗是基于需要而非预后，并且能够与所有适当的延长生命或康复性护理一起，为患者提供最佳治疗。ICU临床医生和专家提供的姑息治疗对ICU患者、患者家庭和临床医生采取重要决定都有积极的贡献。展望未来，关于危重疾病幸存者及其家人所面临的挑战的证据越来越多，这为姑息治疗提供了新的机会，以提高最佳的重症监护和支持。