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N Engl J Med, 2020, 382(12) 东风文献速递-浙大二院急诊医学科文献解读团队 背景 在ICU机械通气患者中，每日中断镇静已被证实可减少通气时间与ICU住院时间，目前尚缺乏无镇静与浅镇静对病死率影响的数据。 方法 在一项多中心随机对照试验中，ICU机械通气患者插管后24h内以1:1随机分配至无镇静组和浅镇静组。无镇静组保持清醒并可交流，维持正常睡眠节律，无镇静药，但可给予适当镇痛。浅镇静组即维持RASS−2至−3分，可唤醒，前48h使用丙泊酚，此后改为咪达唑仑，实施每日中断镇静以达到完全清醒，即至少能完成指令睁眼、动眼、伸舌、握手动作中的三项，完成后再镇静，但如果PEEP<5cmH2O及FiO<40%则终止镇静，如清醒时出现不适则予镇静。主要结局是90d病死率，次要结局包括VTE发生例数、无昏迷或无谵妄天数、急性肾损伤严重程度、出ICU后住院天数和无呼吸机支持天数。 结果 共有710例患者接受了试验，其中的700例患者纳入了意向性分析。除了APACHE II评分在无镇静组比镇静组高1分外(Table 1)，两个试验组患者的基线特征相似。 无镇静组平均RASS评分从第1d的−1.3增加到第7d的−0.8，镇静组从第1d的−2.3增加到第7d的-1.8(Fig. 2)。 90d病死率非无静组为42.4%，镇静组为37.0%(差值5.4%；95%CI=−2.2~12.2，P=0.65)。出ICU后住院天数和无呼吸机支持天数在两组之间无显著差异。无镇静组患者无昏迷或无谵妄的中位数为27d，镇静组无昏迷或无谵妄的中位天数为26d。在无镇静组和镇静组分别有1例患者(0.3%)和10例患者(2.8%)发生VTE(差值−2.5%；95%CI=−4.8~−0.7)(Table2)。 讨论 多项试验表明，较浅的镇静水平可以缩短机械通气时间、减少ICU或医院住院时间。然而，本研究未发现试验组之间机械通气时间或ICU与医院住院时间的显著差异，可能是因为镇静深度差异在两组之间没有预期之大，尤其是在第1d。 根据最新机械通气的国际镇静指南，RASS评分-2~+1定义为浅镇静。而在本试验中，镇静组RASS目标是−2~−3，这是轻至中度水平的镇静。最近发表在NEJM的重症监护评估(SPICE)Ⅲ试验中，镇静目标定为浅镇静，但研究报告提示两组中超过40%的患者RASS评分中位数在−3~−5。而本试验第1d，镇静组平均RASS评分是-2.3分，到第7d逐渐增加到-1.8分。 与前述研究中报道的相比，无镇静组患者在入组后的第一周内发生镇静的比例更高，这在一定程度上解释了两组之间镇静程度的差异低于预期。虽然在本试验中无镇静组发生了更多的意外拔管事件，但很少会导致在1小时内的重新插管。本试验中意外拔管事件较少，可能是因为在大多数参与的ICU中护士与患者的比例为1:1。 结论 在ICU机械通气患者中，无镇静相比浅镇静在90d病死率无显著差异。  ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ · 急诊 · 医学 · 资讯 · 我的2020，与10w+读者一起 观医生医事，学医学知识 |
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