相信很多人不只是第一次听说在活人身上按压，说的场景就是病人并没有发生心脏骤停，你上前去做胸外按压，就是给活人按压，这个是很危险的。然而，发生了心脏骤停，你去给他按压，却有可能出现一种新的给活人按压的现象，那就是心肺复苏诱导的有意识状态（CPR-induced consciousness，CPRIC）。这个你可能是第一次听说的概念，但临床上一些院前急救、急诊或ICU医护人员一定是碰到过。而截止到2019年，这样的文献报道全球也就10篇文章和123个病例。CPRIC是一种在CPR期间患者恢复意识的现象，其特征为CPR时患者意识转醒，能说话、好斗、甚至不让你按压，而当你停止按压时，比如检查脉搏、分析心律、抑或是气管插管时该现象又消失，甚至有心脏骤停病人能回忆起CPR时的场景。虽然有数据显示CPRIC比较少见（占所有OHCA病例比<1％），但已观察到的病例越来越多。随着人们对高质量CPR的关注日益增加，CPRIC的发生可能会继续增加。尽管CPR通常仅产生维持正常功能所需的一部分血流灌注，但如果实施了高质量CPR，则可能会产生足以使患者恢复一定意识的脑灌注。CPRIC给医生带来了挑战，因为这可能会阻碍成功的复苏努力。如果进行CPR时患者出现意识转醒，可能会通过推开或抓住操作者、试图移开施救者双手或拔除面罩来干扰复苏，这种有意识状态还可能会造成操作者更频繁地检查脉搏，继而增加CPR中断次数。尽管其发生不断增加且具有重要的临床意义，但目前仍缺乏有关CPRIC的相关知识。因此，当前我们迫切需要提高对这种增长现象的理解。此类知识对于为识别和管理CPRIC的指南制定提供宝贵的信息。本期，我们跟读最近发表在澳大利亚急诊医学杂志上的流行病学统计数据文章，顺带见识一下真实的CPRIC病例。 澳大利亚Queensland急救服务（QAS）是一项由州政府资助的紧急救护服务，覆盖大约500万人口、涵盖澳州超过170万平方公里面积。对于OHCA病人，QAS一般会派出提供高级生命支持（如建立喉罩气道、静脉注射肾上腺素、胸外按压等）以及负责气管插管及给予强心药的医师。OHCA治疗方案遵循澳大利亚复苏委员会的指南推荐。QAS临床实践指南强调，治疗CPRIC的目标是管理患者的意识和/或疼痛，以促进安全、有效、人道的CPR 、除颤及其他复苏干预。现当地尚无关于CPRIC的药理管理指南，对于遇到出现CPRIC现象继而干扰复苏操作的情况，可联系QAS 24/7h临床咨询与建议热线寻求帮助，该热线由ICU和急诊专家组成。为了掌握CPRIC的流行病学数据，研究人员前瞻性地收集QAS医生救治的所有OHCA患者数据，其摘自QAS OHCA数据库，这是一个基于州人群的数据库，其该数据库包含140多个变量，相关数据采集自QueenslandHospital Admitted Patient Data Collection、EmergencyDepartment Data Collection及Queensland Registry ofDeaths，即住院、急诊及死亡三个数据库。从2007年1月（开始使用电子病例）到2018年12月在Queensland州通过QAS医生进行复苏的成人（≥18岁）OHCA患者进行了CPRIC筛查。在研究期间没有使用机械胸外按压装置，所有胸外按压均为徒手按压。CPRIC定义为在CPR期间表现出任何程度的有目的肢体或身体运动，无论是否具有CPRIC的任何其他特征表现。12年间共有56307例OHCA患者。在这些患者中，有23011例成人患者接受了医生实施的CPR，对这些数据进行关键词搜索初步产生了2017例CPRIC潜在病例，再经人工核对最终有52例被确定为CPRIC。也即，由医生实施CPR诱发的患者意识比例为0.23％（52/23011），意味着在12年内，每1000次成人复苏尝试的CPRIC例数为2.3例。所有经医生进行CPR的患者，其入院时ROSC率、出院生存率及30天生存率分别为28.7%、15.2%、14.7％。多元逻辑回归分析发现，目击者（医生或其他旁观者）、初始为可除颤心律、在公共场所和城市发生的心脏骤停与上述三项生存率均呈正相关。相比之下，年龄、男性、医生响应时间、在疗养院发生的心脏骤停与生存率为负相关。与没有CPRIC相比，CPRIC这部分患者入院时ROSC率（51.9vs 28.6％）、出院生存率（46.2 vs 15.1％）、30天生存率（46.2 vs 14.7％）明显更高。但是，在多变量模型中，CPRIC并未构成存活的独立决定因素。CPRIC最常见的临床表现是好斗或躁动（18/52，占34.6％），其次是呻吟（10/52，19.2％）、睁眼或动眼（8/52，15.4％）。大多数患者（40/52，76.9％）表现出一种以上的CPRIC表现。6例（11.5％）患者接受了药物治疗以控制CPRIC，其中4例使用咪达唑仑（0.5–2.5mg静脉注射，单独或联合芬太尼25 ug静脉注射） ，一例患者接受吗啡（2.5mg静脉注射），另一例患者给予氯胺酮（50mg静脉注射）联合琥珀胆碱（50mg静脉注射）。本研究报告了12年内以人群为基础的成人OHCA患者CPRIC的发生率和特征。有CPRIC的患者似乎比没有CPRIC的患者有更好的预后。对于CPRIC的最佳院前管理方法，包括镇静剂和肌松剂的潜在使用，还需要做更多的工作。病例呈现 52岁男子在家中突发意识丧失，妻子立即发现并呼叫911，随即消防人员及急救人员迅速奔赴现场，消防员第一时间给予除颤前记录到的室颤心律： 
男子既往12年前有心梗病史，急救人员到场接管CPR时发现病人自主睁眼、呻吟、大喊，并试图移开急救员的双手。此时心电监护却依然显示室颤，并且同步记录有CPR波形，基于这种情况非常罕见，急救员暂停按压，结果该男子瞬间失去意识，随机立即进行CPR和除颤操作。这种情况即证实了CPRIC的存在。
接下来的6分钟，急救人员给予高级生命支持，包括药物和气管插管，但是患者十分不配合，导致插管失败，到第11分钟时，患者恢复自主循环。随后患者心律不稳，发生了多次心脏骤停，故又进行了多次除颤。患者这一过程中持续不配合，心电图无法做。在这一过程中由于ST段持续抬高，急救人员决定将其送入最近的PCI中心进行介入治疗，途中病人给予了咪达唑仑终于将其放倒。到达急诊室时，心电图提示广泛前壁心梗，急送导管室造影发现左前降支完全闭塞，医生予以置入支架，术后给予亚低温治疗，入院后72hCPC评分1分，后来康复出院。 
这就是一个真实的病例，告诉我们给活人按压千万不要成为笑料，也不要因为被剪接的视频片段而被片面解读，因为你所认识的可能还不够全面。此外，CPRIC给医生实则带来很大的挑战，如何控制，如何判断是不是真的CPRIC，如何管理CPRIC过程中病人的不配合（也就是改善病人的舒适度），机械CPR下如何管理CPRIC这些都是问题。相信随着我们高质量CPR的持续开展以及公共场所CPR普及，这样的病人会越来越多，病人的预后会越来越好！ 参考资料： Prehosp Emerg Care. 2017 Mar-Apr;21(2):252-256 Resuscitation. 2015 Jan;86:44-8. Am J Emerg Med. 2019 Apr;37(4):751-756. ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ · 急诊 · 医学 · 资讯 · 我的2020，与10w+读者一起 观医生医事，学医学知识
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