五、小儿的用药特点凡小儿病变迅速，易虚易实，故治疗必须及时，用药必须果断。特别是某些危重疾病，更需争取时间，积极抢救。 但是由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，用药更需审慎。一清一补，均要恰到好处，遣方用药，剂量尤要适量,不可妄为，随心所欲。 例如苓、连、参、附，只要用之得当，往往效如桴鼓；若稍有不当，必将伤害脏腑功能，促使病情剧变，轻则变重，重则变危。吴鞠通氏在《解儿难》中云：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转远”。因此，大苦、大寒、大辛、大热、攻伐、有毒之品，既能伤伐生生之气，又能耗损真阴之弊，均需谨慎运用。 小儿“脾常不足”，消化能力薄弱，苦寒过用，还有伤脾败胃之虞。 小儿疾病，变化最速，有的小儿瞬患感冒，旋即变化为肺炎咳喘。泻利稍多，容易迫使津液亏竭，使脾气虚弱。有的病证，甚至朝呈实热阳证，暮就转虚寒阴证。有时在实热内闭的同时，瞬即出现虚寒外脱危候。在这种情况下，必须当机立断，及时用药救治。切忌拖延，以免猝变，并注意攻补得当，不可过剂。 小儿脏气清灵，随拨随应，对药物的反应，往往比成人疗效迅速灵敏。因此必须结合具体病情，适当掌握剂量。如病重药轻，则不能取得疗效，贻误病机。若证轻药重，则攻伐过甚，反伤正气。 例如逐水药物，作用峻猛，且多有毒性，故不宜过量或久服，中病即止。对脾弱气虚者，更应禁用。 对于无病之儿，不宜滥服药物。朱丹溪氏云：“药石皆偏胜之气，虽参芪之辈，为性亦偏”。小儿生机蓬勃，只要哺乳得当，护理得宜，自能正常生长发育。不必溺爱多虑。  六、临床体悟举例1、发热发热是儿科临床常见症状之一。由于小儿具“阳常有余，阴常不足”的生理病理特点，很多急、慢性病证，均可出现发热的症状。故丹溪氏云：“凡小儿有病皆热”。王肯堂氏亦云：“小儿之病，惟热居多”。 发热的高低不能作为判断病情和预后的根据。一般外感六淫或内伤乳食等所致的发热，只要治疗及时，虽壮热而易愈。但外感瘟疫（如当今的手足口，禽流感等）则发热越高，病情越重。内损阴阳气血之发热或为低热，或为潮热，来势较缓，病程较长，病情多重，预后与患儿正气之盛衰有很大关系。 值得指出的是：发热与热证不是同一概念，应当区别在胸。 小儿肌肤疏落，卫外未固，易感六淫之邪，此为外感发热最为常见的原因。 风寒外束，当以表散，表闭无汗，理当发汗，使热从汗解。然小儿乃“稚阴”之体，肌疏易汗，且易伤阴。故选方用药，不宜峻猛，即或风寒重症，选用麻黄、桂枝等辛温之类，用量也宜轻剂。 凡外感疾病，邪从皮毛而入，肺气受邪而郁闭不宣。故在解表方中常配宣肺降逆之品。小儿“脾常不足”。故外感邪气，易入胃而影响运化功能，以致外感挟食者甚多。所以治疗外感发热的同时，佐以和胃消导之品，可收事半功倍之效。 一般风寒发热，常用荆防败毒散为基方加减。小儿年幼体弱，寒邪不甚，头不痛者，去羌、独。咳嗽加杏仁、陈皮；舌质偏红，略见化热趋势者，加黄芩；食欲减退者加焦三仙；若见高热者，加瓜蒌、钩藤、蝉蜕、水牛角，是我的得意之处，每每可收良效。但要加强护理，进药改为2小时一次，频频呷服，以抑制热势而使其回归正常。 若邪踞表里之间，出入不得，正气与之抗争，故症见往来寒热，伴见头晕、心烦、呕吐不欲食，较大患儿可诉口苦咽干，胸胁苦满，苔薄白或微黄，脉弦等，此乃半表半里之证，又称之为少阳证。治用和解退热法，方用小柴胡汤加减主之。方中柴胡透达少阳之邪，黄芩清泄胆腑之热，为本方主药；半夏、生姜和中止呕；党参、甘草、大枣鼓舞正气；合当共奏寒温共用，助正祛邪之功。若遇风寒束表者，可加荆芥、防风；若发热较重者，加三根（芦根、茅根、葛根），此为当代施今墨先生之角药而善治小儿高热。笔者借来合小柴胡加减，用治小儿高热，无不应效，这里亦重申护理和煎服方法。可收良效。  2、咳嗽小儿脏腑娇嫩，形气未充，一受外感，最容易引起咳嗽，故临床咳嗽也为小儿常见病之一。 叶天士氏在《临证指南医案》中云：“咳为气逆，嗽为有痰，内伤外感之因甚多，确不离乎肺脏为患也”。 又《经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。说明小儿咳嗽不离乎肺，但又常与脾、肾等脏腑有关。 高士宗氏在《医学真传》中云：“诸病易治，咳嗽难医，缘咳嗽根由甚多，不止于肺也”。本人在多年的临床实践中，在总结前人的基础上，认为这两方，审因辨证，随证加减，尚能运用自如，为愚临证治小儿咳嗽之主打方。 1）咳嗽通用方 药物组成： 陈皮、杏仁、苏叶、半夏、枳壳、桔梗、前胡、茯苓、姜枣、甘草。 此乃本人在清代名医吴鞠通“杏苏散”原方的基础上加减而来，意在疏散、宣肺、清轻搭配，苦温辛甘，合用于一炉。 外感咳嗽，初起很难分清是风寒风热，有时似寒，有时又似热，有时兼寒，有时又兼热，初诊时定要分清，用辛温解表，还是辛凉透表。实为难矣！当然前面讲到，必察咽部是否红肿充血可辨。但就诊时不一定，有时咽部的体征还未暴露，往往很难下手，此时不必拘泥于辛凉辛温，是风寒风热，本人大胆采取辛温辛凉并用，表解、里解两途，常常疗效满意。治外感病酌分见证之偏属，据证择药，要比单以辛温，辛凉效果更好。可根据临床审证酌加荆防、辛夷、贝母、竹沥、金沸草、枇杷叶等1-2味，疗效彰显更佳。 2）前胡止咳汤 药物组成： 前胡、芦根、枇杷叶、荆芥、陈皮、尖贝、白前、瓜蒌、竹沥、枳壳、桔梗、杏仁、紫苑、甘草。 主治：外感咳嗽，咳嗽剧烈，痰多，喉间痰声辘辘，听诊双肺啰音久久不消，可伴发热，体温在38.5度左右，病程在7天以上或十天半月，甚或数月。经用抗生素和服止咳药无效者，或因失治、误治而较长时期不愈者。大人若见此证，亦可服用此方。 此方是郭永来医生在《杏林集叶》中的名方，疗效确实不虚，本人在此方基础上略有加减出入，亦为我治小儿咳嗽之主打基方。此方稍微偏凉，若遇风寒甚者，可酌加防风；鼻塞流涕者加辛夷；气逆者加金沸草；咽喉不利者加金荞麦，则疗效更佳。今全盘托出，供大家临证参考使用。 3、泄泻小儿泄泻为常见病。但泄泻的原因比较复杂，然基本不外内伤、外感两大因素，病理变化则在脾胃。《古今医统》中曾云：“泄泻乃脾胃专病，凡饮食、寒、热三者不调，此为内因，必致泄泻；又经所论，春伤于风，夏生飨泄，夏伤暑，秋伤湿，皆为外因，亦致泄泻，医者当于各类求之”。 外感六淫中，风、寒多为诱因，而暑、湿、热导致者，则婴幼儿时占重要地位。故前人有“无湿不成泄，是泻虽有风寒湿热之不同，未有不源于湿者”。 伤食泻者，乃多有饮食不节，或喂养不当之史。由于阻滞肠胃，不能腐熟水谷，清浊不分，并走大肠而成泄泻。 脾虚泄泻者，病程较长，泄泻常反复发作，时发时止，大便溏薄或完谷不化，食后泄泻，多吃则多拉，如进不易消化的油腻生冷食物，则泻次增多，常伴食欲不振，面色萎黄，神疲倦怠，睡而露睛等症状。 以上种种，均按常规治疗，可望治愈。只要审证求因，兼顾“风胜兼以解表，寒胜兼以温中，滑脱止涩，虚弱补益，食积，消导，湿则淡渗，陷则升举”等法。 唯有一种久患久治不愈的，我称之为“难治性泄泻”的，用五苓散为基方加减治疗，均获满意疗效。并撰拙文发表于1990年第5期的《湖南中医杂志》上，几十年来，每遇此证投之，均能收到很好的效果。 五苓散系仲景方，功能健脾祛湿，化气利水，现代广泛用于肾炎，心性水肿，肝硬化腹水，膀胱括约肌痉挛引起的尿潴留，阴囊水肿，急性肠炎及胃无力症等内有震水声而小便不利、舌苔白滑腻者，借用本方加味治疗小儿难治性泄泻，究其理：方中二苓，术泽利水祛湿，桂枝解表化气，通阳散寒，取其化气利水之效，使上收化气利水，云开雾散，下能分清别浊，收利尿止泻之功。据近人研究报道：“四苓利尿不如五苓，主要是桂枝能亢进血行，有利于肾脏的泌别所致”。推论方书中的所谓“气化”，殆即此意也。 近人蔡化理氏报道：凡小儿迁延性消化不良，急性肠炎等，症见泄泻不止，伴呕吐的患者中，重用车前加入方中（《济生方》加味五苓散）既符合祖国医学治泄用“分清别浊”法理，又借该药微寒之性，稍抑桂、附之辛温，从而进一步加强分消之力，个中体悟，唯有心知。 “脾阳不伤则不泻”，患难治性泄泻之小儿，多见脾阳损伤，亦或补液后进一步导致水湿内停不出，遏困脾阳，故症见暴注而下，完谷不化，便出滑利而腥秽粘腻，肛无灼红，苔白腻，故方中有时稍加附片2-3克，以温脾肾之阳，并助桂枝之气化，使阳煦而阴霾散，补土以制水，从而达到泻止之目的。耐人寻味。 “食饮自倍，肠胃乃伤”，泄泻一证，外因暴饮暴食，肥甘厚味，过食生冷；内因脾胃阳虚，或寒湿困脾，因此饮食护理特别重要。 运用本方加味治疗小儿难治性泄泻得心应手，重在该方配伍有当，阴阳适度，升清降浊，化气利水，但须注意辨证准确，不可滥投，一俟中病即止，以免过度伤阴。 重录此文，或许对治疗小儿泄泻，有所启迪，恭请同仁，临床验证。  4、厌食厌食又名恶食，是指小儿食欲不振，甚至不思乳食，日久精神疲惫，体重减轻，抗病力弱，为其它疾病的发生和发展提供了内因条件。 产生厌食的原因，一般有乳食不节，痰湿滋生，感染诸虫及脾胃虚弱等（当今虫症已少见）。 厌食往往不是一个独立的病证，而是常发生于其它疾病的过程中或疾病后。《证治汇补》中认为：“恶食非止一端”，“有痰滞”，有“伤食”，有“病久胃虚”等引起。叶天士氏在《临证指南医案》中还认为感染诸虫，也可产生恶食的证候。 厌食之治，辨分虚实，审证求因，按因论治，《张氏医通·恶食》中云：“恶食有虚实之分，实则心下闷痛，恶心口苦，二陈加黄连、枳实；虚则倦怠，色萎黄，心下软，异功散加砂仁、木香；有痰恶心，六君子加香砂”。《证治汇补·附恶食》中云：“恶食……有胸中痰滞者，宜导痰以助脾；有伤食恶食者，宜消化以助脾；有病久胃虚者，宜参术以健脾”。本人用自拟“和胃进食饮治疗小儿厌食症50例”，刊载于“湖南中医杂志”1988年第2期，可供参考。 该方临床运用，效果较好，不但治小儿厌食，凡各年龄段患者，只要辨证为纳食不佳，胃肠功能低下者，亦同样疗效可靠，且经得起时间的考验。 该方由焦三仙合二陈汤加广木香为基方。 方中神曲、山楂消肉食而健胃；炒麦芽消食和脾，食滞中脘用之最良；二陈理气和中，燥湿化痰；木香行气消滞，诸药合用，共奏和胃消食，健脾助运之功。临床若见脾不健运者加土炒白术，重用茯苓；胃纳不食者加鸡内金，重用焦三仙；气虚体弱者加太子参、淮山药；胃阴虚者加木瓜、乌梅；平素容易感冒或稍兼外感者加姜枣调和营卫。 小儿厌食症，又名恶食，是指小儿食欲不振或食欲减退而言，病位在中焦脾胃，多因饮食不节，喂养不当或家长过于溺爱，任意恣食生冷、肥甘，零食久之必损脾胃，出现消化不良，停食滞乳，痰浊内生等病变。 脾胃为后天之本，气血生化之源，脾不和则食呆，胃不开则食不进，脾胃不和则精微不得四布以滋养全身，进而出现身体消瘦，面色萎黄，皮毛憔悴，甚或头大颈细，腹胀中满，肚脐凹陷如舟，烦躁而厌食等症，本方冠名“和胃进食饮”即指此意。 应当注意：在服药治疗的同时，及时改善喂养方法，纠正不良饮食习惯，饥饱适宜，寒温适时。古云：“乳贵有时，食贵有节”。一切生冷、硬、滑之物，均非所宜，以清、淡、软、易于消化而富有营养者为佳。并须避免精神刺激，切忌强制进食。诸多细节，在所缜密。 录此，以飨同仁。 洋洋万言，多有累赘。加之乡音难听，学识有限，敬请谅解。 （全文完） |
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