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（接上文） 七、辨证要点 （一）分清外感、内伤 辨咳嗽的声音及发作时间：咳声高扬者实，咳声低弱者虚。 发于白昼，鼻塞声重，多为外感。 晨起咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，多为痰浊。 夜卧较剧，持续难以，伴短气乏力，多为气虚或阳虚。 （二）辨痰的颜色，性质及痰量 干咳无痰多属燥热，阴虚。 痰多的，常属痰湿，痰热，虚寒。 痰白而稀薄者属风属寒。 痰黄而粘稠者属热。 痰中带血多属热伤肺络或阴虚肺燥。 （注：本人临床经验，只辨痰质稠稀，不须分辨痰之颜色。） （三）证候 外感咳嗽，外邪侵犯于肺引起咳嗽，主要是六淫外邪。 风寒证： 咳嗽，痰稀薄色白，喉痒，常伴鼻塞、流清涕、喷嚏、恶寒、无汗、头痛、骨节酸痛，舌苔白，脉浮。治宜疏散风寒，宣肺通气，方用杏苏散合金沸草散加减。 风热证： 咳嗽，痰稠或黄稠，咯痰不爽，口干，咽痛，流黄涕，发热汗出，恶风，头痛，苔薄黄，脉浮数。治宜疏风清热，宣肺止咳，方用桑菊饮加减。 温燥证： 咳嗽少痰，或咯有粘稠痰不易咯出，或痰中有血丝，咽干咽痛，鼻干燥，咳甚则胸痛，初起或有恶寒，发热等证，舌苔薄黄而干，舌尖红，脉细数或无变化。治宜清肺润燥，疏风清热，方用双杏汤加减。 凉燥证： 咳嗽，痰少或无痰，喉痒，咽干唇燥，头痛，恶寒，发热无汗，舌苔薄白而干，脉浮紧。治宜疏散风寒，润肺止咳，方用止嗽散加减。 火热证： 干咳少痰，或痰中带血，烦渴面赤，胸胁疼痛，便秘，舌红，脉洪数或弦数。治宜清肺泻火，方用凉膈散加减。 内伤咳嗽则见如下证型： 痰湿证： 咳嗽多痰，痰白而粘，胸脘作闷，食纳不佳，四肢乏力，舌苔白腻，脉濡滑。治宜健脾燥湿，理气化痰，方用二陈汤加减。 痰热证： 咳嗽，痰色黄稠而难排出，或痰中带血，胸闷，口干口苦，咽痛，舌苔黄腻或黄白相间，脉滑数。治宜清热肃肺，豁痰止咳，方用清金化痰汤加减。 肝火证： 咳嗽气逆，咳则连声，甚则痰带血丝，或咳吐鲜血，胸胁串痛，性急易怒，烦热口苦，咽喉干燥，面红目赤，苔薄黄少津，脉弦数。治宜清肝泻肺，方用黛蛤散合泻白散加减。 阴虚证： 干咳无痰，或痰少不爽，口干舌燥，或见咯血，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴润肺，宁肺止嗽，方用二冬二母汤加减。 气虚证： 咳嗽声低无力，气短，痰多清稀，神疲畏风，自汗，易于感冒，苔薄白，舌质淡，脉弱。治宜补益肺气，化痰宁嗽，方用补肺汤加减。 阳虚证： 咳嗽反复发作，痰涎清稀，头眩，心悸，畏寒，肢体沉重，或兼小便不利，舌苔白润，脉沉滑。治宜温阳散寒，化气行水，方用真武汤加减。 八、治疗原则 外感咳嗽：以外邪为主因，法当祛邪为主，病位在肺，宣畅肺气，故总则宣肺祛邪。肺为华盖，位高居膈上，药力易达，故药宜清扬，治上焦如羽，非轻不举，重视化痰顺气。忌敛肺止咳，补涩之品，也忌宣肺太过，以免损伤正气。 内伤咳嗽：病程较长，有先病在肺，影响他脏的，也见他脏先病累及于肺的，其中以肺、脾、肾三脏关系密切。正虚邪实者，祛邪止咳，兼以扶正。正虚为主者，根据虚之所在，着重补正。 九、预防护理 戒烟。吸烟有害健康，特别是患咳嗽者，一定要劝其戒烟，可提高疗效，缩短疗程。 锻炼。加强体育锻炼，特别要练深呼吸，要力争吸气归田，吸气入踵的效果，反复多次按摩头面、双手及机体暴露之处，使之坚固腠理而御风寒。 饮食宜忌。忌辛辣香燥，炙煿厚腻，过于寒凉之品，另外要多吃清淡、新鲜食物，鱼生痰，肉生火，清淡豆腐保平安。 关注气候变化，预防感冒。 保持情绪正常，心态稳定，切勿急躁、慌张。 十、现代研究 慢性咳嗽的诊断标准：以咳嗽为主要症状，时间>8周，X线查无明显异常者，可诊断成立。 现代医学的变异性哮喘，鼻后滴流综合征，胃、食管返流性咳嗽，约占慢性咳嗽的70%—95%，属中医久咳，久嗽范围，医者不宜草率随意地作出诊断，对病人要有责任心和同情心，绝不能随心所欲，马虎了事，这是医德的起码要求。 （一）从喉论治 喉源性咳嗽—因咽喉部疾病引起的咳嗽，为干祖望老先生首创。 其特点是咽痒如蚁行，有异物感阻塞，咽痒必咳，不痒不咳，或有异物感出现频繁清嗓动作为主症。病因、病机为风热邪毒侵袭，或久病肺阴不足，虚火上炎，致咽喉干痒，临床上以后者居多。 盖喉为肺之门户，咽喉受邪，必影响肺气的宣肃功能，导致肺气上逆，发为咳嗽。 刘海英氏认为：此者也与肝关系密切，因肝经气火太过，影响肺气肃降，主张用丹栀逍遥散加减。 曹春宝氏认为：风邪是痒症的重要因素，引起喉痒的风邪，或由外感后风邪未除，上犯咽喉致痒。或为肺肾阴虚，阴虚内热生火，阴津不足生燥，燥火生风致痒。治疗皆可用利咽祛风法，治当滋阴降火，清利咽喉为主，治法滋阴降火，清利咽喉，方药蝉蜕、僵蚕、青果、木蝴蝶、牛蒡子、玄参、凤凰衣等。本人用之于临床，疗效可靠。 （二）从风论治 变异性哮喘是支气管哮喘的一种特殊表现形式，以慢性咳嗽为主要表现。各家观点不一，但较为统一的是，基本认为：正虚是在阳气亏虚（肾、肺、脾阳气亏虚）的基础上，复感外邪（风、寒、热等）外邪引动伏痰而发病。 方用： 1、参麦柴玄汤： 主治：肝失疏泄，肝气上逆犯肺，肺气不宣，肺气虚衰之证。 药用西洋参、玄参、金沸草、郁金、射干、半夏、僵蚕、蝉蜕、麦冬、山药、柴胡、炙甘草等。 柔肝养阴，益气化痰。 2、咳痒煎： 主治：肺气虚衰，风邪夹寒，夹湿，邪失外泄，肺气闭阻之证。 药用荆芥、蝉蜕、苏叶、白鲜皮、桔梗、乌梅、地肤草等。 3、祛风定喘汤： 主治：属风邪留恋的变异性哮喘。 药用炙麻黄、蝉蜕、桃仁、杏仁、柴胡、防风、黄芪、前胡、苏子、地龙、五味子、炙甘草等。 （三）从胃论治 非典型胃·食管反流病，是慢性咳嗽的第三大因，约21%—41%的慢性咳嗽可由此引起。肺气以肃降为顺，胃气以下降为和。“降”为肺气、胃气的共同特征。肺胃毗邻，出入殊途却共呼吸之门。任何邪气引起胃失和降者，都可影响肺的肃降功能，导致肺气上逆而咳。 咳嗽病机由《内经·素问咳论》篇中的“聚于胃，关于肺。”临床多见泛酸、呃逆等有胃气上逆表现的肺部咳嗽症状等。 近代桑晓梅氏从胃论治咳嗽，用降浊化痰，和胃止咳法，常用旋复花、苏梗、半夏、竹茹、陈皮、茯苓、瓜蒌、知母、贝母、菖蒲、枇杷叶、苏子、葶苈子、枳实、厚朴、生姜等。 薛汉荣氏选射干麻黄汤为基方，加代赭石、旋复花、吴茱萸、黄连、瓦楞子等，以降胃气，制胃酸。且在缓解期注意顾护肺、脾、胃之气，以增强呼吸道，胃肠道粘膜的防御能力，常服玉屏风散或桂枝汤，鬼箭羽，路路通和香附养胃丸等。 （四）慢支 主要病位在肺，早期多由肺气不和，失于宣降，痰湿内生而致咳嗽，咯痰。日久不愈，累及他脏，多属本虚标实之证。 标实：痰浊（热）壅肺。 本虚：肺脾肾三脏俱虚。 急性期发作，以邪实居多，虚实夹杂以内邪为患多见，缓解期以本虚为主。用传统方法及自拟方，冬病夏治，三伏天服药。 小结： 咳嗽病位在肺，引起的原因为外感，内伤两类。 外感:风寒暑湿燥火。 内伤：由肺脏亏虚或他脏病变累及于肺，在他脏病变中，脾湿生痰，肝火犯肺，肾阴亏损，肾阳不振，与之最为密切。咳嗽为肺系疾病的共同症状，包括肺痨，肺胀，喘证，哮证。 辨证的重点：分清内外，咳嗽的声音，发作时间，痰的颜色，质地，痰量等。治疗，外感总以宣为主，祛邪宣肺，肃肺止咳。内伤则根据脏腑不同，正虚邪实者，祛邪为主兼以扶正；以虚为主者，宜补虚兼以祛邪。 预后，外感咳嗽良好，内伤咳嗽一般也较好。 喉源性咳嗽： 为慢性咳嗽中常见的一类疾病，源于咽喉而名。症见一般咳嗽，咳痰。咽喉瘙痒不适，或热灼刺痛，或干燥乏津，或声嘶，有异物感。咽喉虽弹丸之地，但“喉以纳气而通于天，咽以纳食而充于地，尤其为心肺肝肾呼吸之门，饮食声音吐纳之道。”《类证治裁》故为要冲，而为重点之域。 痒虽为风，但风有内外风之别。 咽喉部之瘙痒：常伴风之强弱而增减。 痒者为风，已成定论。 外风以止嗽散为主，兼寒加三抝汤，兼热加桑菊。若阴亏血虚致内风淫动，宜滋阴养血祛内风；肝热化火动风者，宜平肝泄火以熄风，酌加钩藤、蝉蜕等药，收效甚显。 咳痒并重：不全为风，也要考虑冲气为患者。冲气不守，扰咽喉而咳痒者众。凡此之咳，大多阵阵而作，且随痒而发，由胸腹之气上逆，一阵阵者：乃冲气为害也，可用桂枝加桂汤为基方，酌加紫石英、熟地、生龙牡等重镇降冲之品以治之。 咳虽位喉，也当脏腑求之。“聚于胃，关于肺。”亦与整体不可分割。自感咽喉不适，痰涎缠绵，层出不穷，吐之不出，咯之又来，痰多质稀色白等者。治宜健脾利湿，祛痰利咽，方用五味异功散合六安煎化裁。半夏厚朴汤，黄连温胆合雪羹汤，泻白三合黛蛤三，滋水清肝，均可随证选用。 久咳之下，不无血瘀络阻者，由经入血，由经入络，经久不已，失治，误治也不少见。可用会厌逐瘀汤加减，其中桃仁有止咳止上气之用，当归亦主咳逆上气，桔梗引经为诸药舟揖之药。这些药物的特点、个性，要尽收于心，随证增减。 以上乃本人对咳嗽的辨证论治的一些浅识，不妥之处，敬请原谅。 晚安！ |
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