『8分钟创伤』跟骨骨折手术技巧详解

---

病例简介

患者，男,43岁。3天前不慎从3m高处摔下,左足着地。伤后左足跟部疼痛、活动受限、不能站立行走。

否认伤后意识丧失及颈胸腰腹及髋膝部疼痛病史。伤后3天由急诊收入院。患者否认肝炎等慢性病史。入院后常规化验检查未见异常，拍摄患足侧位及跟骨轴位片，并行CT两个平面扫描。

A：术前跟骨侧位X线片

B：术前跟骨轴位X线片

C：术前跟骨CT扫描(垂直距下关节)

D：术前CT扫描(平行距下关节)

依据临床表现、X线检查，诊断为跟骨骨折(左，sanders Ⅱ型）。

手术指征的选择

• 患者为年轻男性，跟骨后关节面骨折，移位，跟骨高度变低，骨折块向内侧移位，跟骨体部明显增宽，外侧壁突出，致外踝及跟骨外侧壁间隙明显缩小，有明确手术指征。

• 从病史和检查方面，未见明显手术禁忌。

术前计划

• 术前X线片及CT检查示跟骨体部骨折波及后关节面，利用跟骨外侧扩大切口显露跟骨外侧壁，向外侧反转外侧壁后即可以显露跟骨后关节面塌陷的部分；利用骨刀通过骨折端撬拨复位跟骨的内侧壁，从而恢复跟骨的高度及力线。

• 此时可用克氏针临时固定内侧骨块，也可以临时固定于距骨关节面，然后撬拨复位跟骨后关节面的塌陷部分，恢复后关节面的平整。

• 复位外侧壁后，于关节面下以1枚3.5mm 皮质骨螺丝钉固定，再用AO跟骨接骨板及螺钉在跟骨外侧固定骨折。

• 跟骨手术最为常见的并发症是手术切口感染和皮缘的坏死。为减少伤口的并发症，一般于伤后7~10天局部肿胀消退后进行手术。

手术技巧

• 可采用平卧位或健侧卧位。根据骨折分型采用跟骨外侧扩大切口入路手术。

▲ 跟骨外侧扩大切口，前起自跟骰关节，沿跟骨外侧在外踝下方作弧形切口，在外踝与跟腱之间后1/3处上行

• 切口的弧度不宜太小，切开皮肤后不做皮下组织剥离，在切口拐弯处切到骨膜下，以手术刀沿骨膜下做锐性剥离，从腓骨肌腱下方剥离掀起全层皮瓣，至显露距下关节，前方显露到跟骰关节，以3~4根克民针固定在外踝，距骨颈及骰骨上以阻挡皮瓣，以获得最佳显露，又减少对皮瓣的损伤。

▲ 从腓骨肌腱下方剥离掀起全层皮瓣，至显露距下关节，前方显露到跟骰关节，以3~4根克氏针固定在外踝、距骨颈及骰骨上以阻挡皮瓣，获得最佳显露，又减少对皮瓣的损伤。以1根3mm斯氏针固定在跟骨作为牵引

• 先撬拨复位跟骨后关节面，用钢板螺丝钉固定。

▲ 外旋外侧壁，牵引跟骨，同时以骨刀撬拨复位跟骨内侧壁，从而恢复跟骨的高度及力线。复位后如骨折不稳定，则用1根克氏针做临时固定

▲ 以骨刀撬拨复位后关节面

▲ 复位跟骨外侧壁，关节面下以螺钉固定关节部分

▲ 确认复位满意后，以1块跟骨钢板于跟骨外壁固定骨折

• 完成骨折固定后伤口内摆放引流，从切口近端另戳口引出以减少皮瓣的张力，及皮瓣下的积血，手术后3周拆线。

A：手术后跟骨侧位

B：术后跟骨轴位X线片示跟骨宽度恢复良好，没有内翻畸形

C：术后CT证实后关节面骨折复位满意

术后治疗及并发症

• 手术后伤口愈合良好，未发生伤口感染及皮缘坏死。