门诊费用实现跨省直接结算对医保基金的影响

来源:鹊朝

导读

日前，国家医保局、财政部印发《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》，明确提出要加快落实异地就医结算制度，稳妥有序推进门诊费用跨省直接结算试点工作，决定在京津冀、长三角、西南5省（重庆、四川、贵州、云南、西藏）12个试点省（区、市）的基础上，稳步扩大试点地区、定点医药机构覆盖范围和门诊结算范围。

据国家医疗保障局基金监管司司长黄华波表示，国家医保局将全面总结京津冀、长三角、西南5省等先行试点地区工作经验，全面推进门诊费用跨省直接结算工作，确保2021年底基本实现门诊费用跨省直接结算。

政策内容

异地就医体验升级，2021年底基本实现门诊费用跨省直接结算

自2016年全国跨省异地就医直接结算工作启动，跨省异地就医住院费用直接结算工作已经在全国范围全面开展，为全国各类参保人员提供了方便快捷的跨省异地就医结算服务，有效解决了异地就医参保人员“跑腿”报销难、“垫支”负担重的难题。

有数据显示，截至2020年6月底，跨省异地就医定点医疗机构数量为已达31673家，其中二级及以下定点医疗机构28755家；国家平台备案660万人，累计结算535万人次，总医疗费用1285.4亿元，其中医保基金支付759.7亿元，基金支付比例59.1%。

黄华波提到，2020年《政府工作报告》提出明确要求，开展门诊费用跨省就医直接结算试点，国务院办公厅的指导意见又明确了2021年实现门诊跨省直接结算的时间表。国家医保局在做好住院费用跨省直接结算的基础上，积极推进门诊费用跨省就医结算工作。

目前，已经在京津冀、长三角、西南5省（云南、贵州、四川、重庆、西藏）开展门诊费用跨省直接结算试点。截至2020年9月28日，已累计结算202.56万人次，医疗总费用4.96亿元，医保基金支付2.87亿元，门诊费用跨省直接结算试点工作取得初步成效。

下一步，国家医保局将全面总结京津冀、长三角、西南5省等先行试点地区工作经验，按照《通知》要求，加快试点探索步伐，依托国家医保局跨省异地就医管理子系统，进一步扩大门诊费用跨省直接结算试点范围，加快形成全国统一的门诊费用跨省直接结算制度体系、运行机制和实现路径。在试点基础上，全面推进门诊费用跨省直接结算工作，确保2021年底基本实现门诊费用跨省直接结算，为参保群众提供更加方便快捷、住院门诊一体化的异地就医直接结算服务。

扩大试点地区应遵循的基本原则

顶层设计，分类指导。在试点探索的基础上，统一全国门诊费用跨省直接结算试点政策和经办规程。结合医保平台标准化和信息化建设，完善国家异地就医管理系统，分类指导12个试点省（区、市）接入国家异地就医管理系统，进一步扩大试点统筹地区、试点医药机构和直接结算范围。

循序渐进，远近结合。坚持先省内后跨省、先普通门诊后门诊慢特病，结合各地信息平台建设实际情况和全国统一信息平台建设要求，优先联通就医地集中、参与意愿高的地区，成熟一个、纳入一个，稳步推进门诊费用跨省直接结算试点工作。

有序就医，统一管理。坚持分级诊疗制度，引导参保人员有序就医。坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定，统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医师管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。

试点限定的范围及条件

北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、安徽、重庆、四川、贵州、云南、西藏12个省（区、市）为门诊费用跨省直接结算试点地区。同时，具备以下条件的省可以申请国家试点：

省级人民政府高度重视和支持门诊费用跨省直接结算工作，医保部门和财政部门通力合作，跨省异地就医住院直接结算和清算工作开展较好。省级医疗保障行政部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点；省级医疗保障经办机构具备较强的组织能力和管理服务能力。

全省门诊统筹政策标准、管理服务、信息系统相对统一，已基本实现省内门诊费用直接结算。具备统一的线上备案服务渠道，备案服务方便快捷。

能够按照国家试点任务和时间进度，高质量完成门诊费用跨省直接结算接口改造（接口标准另行下发）。

六项具体试点内容

‍统一异地就医转出流程。按照全国统一的《门诊费用跨省直接结算经办规程》（试行）》开展门诊费用跨省直接结算试点工作。已办理基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案人员同步开通门诊费用直接结算服务，无需另外备案。其他有异地门诊就医需求的人员按照参保地异地就医管理要求办理异地就医备案，参保地可提供线上自助开通异地就医备案服务。参保人在备案的就医地选择开通跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构就诊。

规范异地就医结算流程和待遇政策。参保人员门诊费用跨省直接结算时，就医地经办机构按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省异地就医结算系统实时传输至参保地，按照参保地政策规定计算出参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构。跨省异地就医人员直接结算的门诊费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围）。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策执行参保地规定。

门诊慢特病资格认定和医保管理服务。门诊慢特病费用跨省直接结算从高血压、糖尿病等涉及人群较多、地方普遍开展的门诊慢特病起步，逐步扩大到其他门诊慢特病病种。国家医保局负责制定全国统一的病种名称和病种编码。参保地经办机构负责门诊慢特病资格认证、人员备案信息管理。就医地经办机构负责医保管理和服务，完善定点医药机构医保协议，指导就医地定点医疗机构做好门诊慢特病跨省异地就医患者的结算服务，提供与本地参保患者一样的管理服务。

切实加强就医地监管。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医药机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同标准的服务和管理，并在与定点医药机构协议管理中予以明确。就医地经办机构要加强业务协同管理，严厉打击医保欺诈行为，及时将异地就医人员的违法违规行为通报至参保地经办机构。强化异地就医资金管理。门诊费用跨省直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。门诊费用跨省直接结算预付金和清算资金管理参照跨省异地就医住院医疗费用直接结算管理流程。

强化异地就医资金管理。门诊费用跨省直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。门诊费用跨省直接结算预付金和清算资金管理参照跨省异地就医住院医疗费用直接结算管理流程。

打造便民高效的异地就医结算服务。有条件的试点地区可以结合门诊费用跨省直接结算试点工作，同步推进自助开通异地就医结算服务和凭医保电子凭证实现就医、购药等便捷服务，积极促进医保疾病诊断和手术操作分类与代码、医疗服务项目、医保药品分类与代码和医保门诊慢特病病种等信息业务编码标准落地应用。

跨省直接结算对医保基金有哪些影响

随着门诊费用跨省直通车开通，由于各地医保支付政策和医疗收费价格不完全统一，对医保基金的安全和监管带来重大的影响和冲击。

（一） 医疗收费价格不统一的冲击

由于人口流向经济发达地区和中心城市，与人口输入地的医疗收费价格不一致，一般人口输入地医疗收费价格偏低，人口输入地医疗收费价格偏高。

（二）  对医保基金监管提出挑战

门诊费用跨省直接结算直通车开通，鞭长莫及，无形中增加了医保基金监管成本，对医保异地监管提出新挑战。

（三）  对医保基金安全带来冲击

医保基金门诊费用和住院直接结算，人口输入度医疗机构就医费用较高，直接结算额度愈大，对医保基金安全挑战越大，对于输入地医保基金安全带来影响和冲击。

如何应对跨省直接结算基金监管

在国家医保局对关于推进跨省异地就医门诊费用直接结算的建议予以答复中，国家医保局明确对于电子病历信息化工作，规范包括门诊在内的电子病历临床使用与管理，推进医疗机构信息化建设，优先将电子病历信息化向门诊等诊疗环节拓展，实现诊疗服务环节全覆盖。

今后，按照国家医保局的统一部署，还将推动智能监控系统建设，推动全国统一的医保信息编码落地实施，充分运用大数据监管技术，提高异地就医保直接结算业务监管的精准度。如此一来，国家便可以通过大数据等科学技术加强医保基金的监管，也就不必担心跨省结算对医保基金带来过多的冲击和挑战。