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ST段抬高不一定是心梗,这8张心电图必须鉴别!

 pdawzzc 2020-10-28


ST段抬高的心电图在我们的临床工作非常常见,如何进行快速的鉴别诊断也是我们经常需要面临的问题。

“卷首语”

《读心术:学习心脏病诊疗的真功夫》,是“医学界心血管频道”和“哈特瑞姆心脏之声”联袂推出的精品栏目。
该栏目邀请北京朝阳医院刘兴鹏教授和田颖教授,精选有教学价值的案例进行解读,每半月更新一次,于层层剖析中掌握临床“读心术”,于抽丝破茧中练就诊疗“真功夫”,旨在搭建一个交流、学习的平台,帮助临床医生提升诊疗水平。

我们先来重温一下ST段的基础概念:


ST段是指QRS波终末(J点,或ST交界点)至T波起点的间期。ST段对应的是心室肌动作电位的平台期。

大约75%左右的正常成年人,其肢体导联的ST段呈等电位线;

在肢体导联中,ST段可能较等电位线高出0.1mV,或略有压低但不能超过0.05mV;

在胸前导联中,V1-V3的ST段可能正常地高出等电位线达0.3mV,但在V4、V5导联中便很少高于0.1mV;

在任何一个胸前导联中,ST段都不应压低超过0.05mV。



图1:ST段的示意图

为了进一步确定有无ST段的偏移,根据2009年国际指南的推荐:一般以TP段和PR段作为基线。


PR段:从P波终末到 QRS波起点;

TP段:T波终末至P波起点;



图2:ST段的基线示意图

那么,哪些情况下可以出现ST段抬高呢?让我们一起来总结一下:

  • 性心梗;

  • 左心室肥厚;

  • 完全性左束支阻滞或室内阻滞;

  • 早期复极波;

  • 心包炎;

  • 应激性心肌病;

  • 陈旧性心梗合并室壁瘤形成;

  • Brugada综合征;

  • 预激综合征或室上速;

  • 高钾血症或高钙血症;

  • 正常变异;

  • ……


当看到心电图中的ST段抬高,我们首先需要排除最紧急的情况:急性心梗!

如图3所示为49岁男性,因胸痛持续不缓解于急诊就诊,心电图可见V1-V6导联ST段弓背向上抬高,需要首先考虑前降支急性闭塞所造成的急性前壁心梗。

 

图3:49岁男性,因胸痛持续不缓解于急诊就诊

其次,我们还需要排除最不紧急的情况:继发性ST段抬高!

如图4所示为71岁老年女性,高血压病30年,心电图可见V1-V3导联ST段呈上斜型抬高,avL导联振幅>1.2 mV,故存在着左心室高电压。结合患者的多年高血压病史,当患者存在左心室肥厚时,心室肌的除极异常会导致心室肌的复极发生异常,因此考虑ST段抬高为继发性改变。

图4: 71岁女性,高血病30年

当心电图呈完全性左束支阻滞时,也可以出现明显ST-T改变。而通常在心电学的定义中,完全性左束支阻滞的心电图诊断标准为:


(1)QRS波群时限≥120 ms;

(2)V1、V2导联呈rS波(其r波极小,S波明显加深增宽)或呈宽而深的QS波;I、avL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹;

(3)I、V5、V6导联q波消失;

(4)V5、V6导联R波达峰时间>60ms;

(5)ST-T方向通常与QRS主波方向相反。


如果患者存在胸痛症状,完全性左束支阻滞是可以掩盖急性心梗的心电图改变的,因而可能延误急性心梗的及时、正确的诊断,进而也将影响临床疗效。自1953起至今,将近70年的时间里,心电学者们推荐了下列四种方法来为之鉴别:

Cabrera征(1953年~1986年) 敏感性:91% 特异性:91%:

心电图的V3~V5导联中至少两个导联存在S波或QS波的降支或升支出现了宽而深切迹,且时限≥50 ms,即需要考虑CLBBB+AMI的可能;

Sgarbossa标准(1996年提出)  敏感性:34% 特异性:98%:


①任何导联出现了与QRS波的主波同向的ST段改变,≥1 mm(5 分)

②V1~V4导联的ST段压低≥1 mm(3 分)(相当于同向)

③任何导联出现了与QRS波的主波反向的ST抬高改变≥5 mm(2 分)

判断标准:上述积分≥3分,即为阳性。


Smith标准(改良的Sgarbossa 标准 2012年提出) 敏感性:62% 特异性:91%:


①ST段抬高的振幅(反向改变)与S波的振幅比值≥0.25;

②ST段压低的振幅(反向改变)与R波的振幅比值≥0.30。


同时,特别强调了心电图的动态演变在AMI诊断中的重要性。

Marco标准(巴塞罗那标准 2020年提出) 敏感性:95% 特异性:89%:


①任何导联,QRS波振幅正常,出现了与QRS波的主波同向的ST段改变≥1 mm;

②任何导联,QRS波呈“低电压”(振幅<0.6 mV,发生率:94%),出现了与QRS波的主波反向的ST段改变≥1 mm;

判断标准:上述一项达标,即为阳性。


图5:完全性左束支阻滞

再次,我们还需排除非急性缺血原因导致的ST段抬高相关的心脏疾病。此时,我们需要关注的是ST段抬高究竟是出现在广泛导联?还仅仅只是局限的导联?

如图6所示为53岁女性,冠脉搭桥术后3天,心电图可见V2-V6、I、avL、II、III、avF导联可见广泛导联ST段抬高,结合患者有切开心包的病史,故首先考虑急性心包炎的心电图表现。

图6: 冠脉搭桥术后3天的心电图

原发的Brugada综合征在我们的临床工作中虽然并不常见,但是,继发性的Brugada波样改变却能经常遇到。如图7所示为31岁女性,不典型胸痛,冠脉造影阴性。心电图可见V1、V2导联ST段呈穹窿型抬高,故考虑Brugada波。

我们来一起了解一下,Brugada综合征的心电学特征:


1)类似完全性右束支阻滞图形的显著J波;

2)ST段呈穹窿型或马鞍型抬高,伴或不伴有T波倒置;

3)多发生在右胸导联(V1~V3导联)

4)可因心率变化或药物作用而发生心电图的改变;

5)致命性室性心律失常(VT/VF)发作可引起晕厥或猝死;

6)部分有家族史。



可诱发Brugada样心电图改变的药物及因素有:抗心律失常药物、抗心肌缺血药物、三环类抗抑郁药、四环类抗抑郁药、H1受体阻滞剂、可卡因中毒、酒精中毒、葡萄糖+胰岛素极化液、退热药如特酚伪麻片:可同时阻断Na+和Ca2+通道,极易诱发婴幼儿ST段抬高及2相折返)

图7: 31岁女性,不典型胸痛,冠脉造影阴性

最后,还要排除非心脏原因所导致的ST段抬高。如图8所示,44岁男性,常规体检心电图检查,且无临床症状,考虑ST段抬高的原因为早期复极波

图8:早期复极波

小结
  • 临床上,众多病因可以使心电图出现ST段抬高;

  • 对于ST段抬高的心电图,首先应除外AMI,其次是除外继发于除极(QRS波)异常的ST段抬高,再次是除外非缺血相关心脏疾病导致的ST段抬高,最后是电解质异常、正常变异或者是其它原因;

  • 除心电图表现外,我们需要密切结合病史及其他辅助检查,有助于提高ST段抬高鉴别诊断的准确性。


本文作者:紫菀

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