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门诊有位患者刘某，2015年确诊乳腺癌，做了左侧乳腺保乳切除术，术后化疗4疗程后开始内分泌治疗，口服他莫昔芬至今。在用药期间反复出现子宫内膜增厚情况，最厚的时候约1.2cm，之前打黄体酮，来月经后子宫内膜就薄了。最近再次复查，发现子宫内膜比上次又厚了，约1.4cm，乳腺科建议妇科就诊，而妇科医生则建议行宫腔镜检查并行刮宫治疗，患者一听要做刮宫，就非常害怕，纠结要不要做刮宫，或者考虑换其他内分泌治疗药物。 其实，到目前为止，内分泌治疗仍是乳腺癌激素受体阳性(ER+) 患者的标准治疗方案。内分泌治疗主要通过降低患者雌激素水平或抑制其作用，从而达到抑瘤作用，降低局部复发及远处转移风险。而这往往是一个长期的过程，短则5年，长则10年。而患者的服药行为（即依从性）与疗效及预后息息相关，有研究表明大约30%-60%的病人存在依从性较差的问题，而在临床治疗中，笔者也发现约25%的患者不能坚持或停止治疗。 经济条件、疾病状况、合并症、不良反应等都是影响患者服药依从性的原因。其中，不良反应是主要原因，尤其与药物的雌激素样作用相关的不良反应，如子宫内膜增生、子宫肌瘤等问题，严重影响了患者服药的依从性，约35.1%的患者因为不良反应而无法坚持服用药物。 其实，乳腺癌患者内分泌治疗期间出现子宫内膜增厚的情况还是比较常见的，如长期服用他莫昔芬，可能使子宫内膜发生子宫内膜增生、息肉、癌和肉瘤等病变。其中子宫内膜增生主要分为两种：单纯性增生和不典型增生。前者为良性的单纯增生，发生癌变的几率很小；而后者为癌前病变，是很有可能转化为子宫内膜癌的。而这些都使得很多人纠结是否要继续服药或者换药。 究其原因，主要是他莫昔芬治疗期间，其雌激素样作用可刺激内膜生长。据有关统计数据显示，患者在服用他莫昔芬后，子宫内膜每年可增加0.75 mm；服用他莫昔芬5年后，平均内膜厚度可达12 mm（6～21 mm）；而停药后则每年按1.27 mm速度变薄。进一步分析则发现，服用他莫昔芬后可使子宫内膜癌的风险增加2～6倍，且与服用时间和剂量关系密切。如每日口服 20 mg时，其发生的子宫内膜癌的期别、肿瘤级别、组织学类型以及肿瘤的生物学特性，与普通人群发生的子宫内膜癌无差异，但是，当剂量达到40 mg时，则发生恶性肿瘤概率明显增加。 乳腺癌患者发生子宫内膜增生不伴不典型增生，药物治疗时不推荐孕激素、曼月乐、避孕药和子宫内膜消融术。 可考虑托瑞米芬。该药为非类固醇类三苯乙烯衍生物，适用于绝经后雌激素受体阳性或不详的转移性乳腺癌患者。托瑞米芬导致子宫内膜病变的发生率低于TAM，但在临床用药过程中发现，子宫内膜增厚、阴道流血等症状仍有发生。因此，应用托瑞米芬治疗仍需进一步监测其对子宫内膜的影响。或者联合促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a），适当放宽子宫+双侧附件切除术指征。 考虑改用芳香化酶抑制剂，常用药：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦。这三个药物主要用在绝经后的患者。如果是绝经前患者使用，一般需要配合应用卵巢功能抑制针，如戈舍瑞林（诺雷得）、亮丙瑞林（抑那通）。不良反应主要有骨质疏松、骨质丢失、肌肉关节疼痛或麻木等症状，但与TAM相比，子宫内膜厚度明显变薄，内膜病变发生率明显降低。存在子宫内膜不典型增生的乳腺癌患者，应选择子宫+双侧附件切除术。 对于已经出现子宫内膜癌的患者，不推荐保留生育功能和保留卵巢，其他治疗原则基本同于普通子宫内膜癌。 积极配合中医药治疗，中医药治疗不仅有利于缓解各种副作用的出现，还可以全面调整机体的内环境，对乳腺癌的复发转移也有良好的防治作用。 总之，内分泌治疗是乳腺癌术后激素受体阳性患者的主要治疗手段，绝大多数患者从中获益。随着内分泌治疗的广泛应用，药物的不良反应受到越来越多的关注。通过阴道超声筛查结合有指征的宫腔镜检查及子宫内膜活检，子宫内膜病变可以得到较好的预防与处理，超声弹性成像技术以及超声造影的应用有望给临床带来更好的前景。
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