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【典型病例】林先生今年53岁，3个月前因为“声音嘶哑、咽痛”曾在当地医院就诊，医生检查后诊断为“急性咽炎”，给予林先生一系列抗感染治疗。经过2个月断断续续的治疗，林先生咽痛的症状时好时坏，而声音嘶哑却始终没有得到缓解。 一个月前，林先生感声嘶明显加重，还出现了发热，自测得体温为38.1℃，于是来到另一家大医院，医生仔细检查后发现，林先生咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓点。相关辅助检查结果为：血常规中白细胞12.2×109/L，血沉28毫米/小时，结核抗体（+），胸片提示“肺结核”，喉镜显示“会厌部充血水肿，前壁可见数个黏膜隆起，表面潮红，散在分布点片状糜烂灶”。 结合林先生的症状及上述检查结果，医生诊断为“喉结核、肺结核（右上肺）”。予以抗结核，“左氧氟沙星+先锋霉素V+甲硝唑”抗感染，“薄荷水+庆大霉素+地塞米松”超声雾化吸入等对症支持治疗，半月后不适症状消失，医生嘱林先生出院后继续抗结核治疗。喉镜病理检查证实为“喉结核”。 【为什么会误诊】喉结核是指发生于喉部的结核，多由开放性肺结核经气道播散而来，好发于喉的后部以及声带、室带、会厌等处，临床主要以声音变弱、声嘶、吞咽困难和喉痛为主，据统计，96%以上的喉结核患者可伴有声嘶，但全身症状不明显。 由于喉结核的症状缺乏特异性，故临床上易与急慢性咽喉炎、声带小结息肉、喉外伤、喉返神经麻痹、喉梅毒、喉乳头状瘤、喉癌等疾病相混淆，需仔细鉴别。本案例中患者误诊的原因主要有以下两点。 第一，喉结核早期症状隐匿，体征不典型、多样且无特异性，所以不易识别；第二，临床医生对喉结核缺乏认识，询问病史不详细、不全面，诊断思路局限，对声嘶等症状习惯用固定的思路进行诊断，缺乏通盘考虑；未能综合胸片、血沉、喉镜等检查综合考虑病情。 喉结核具有高度传染性，宜早诊断、早治疗，条件许可应对患者进行隔离。作为医务人员，应该详细询问病史，了解有无低热、盗汗、消瘦等症状，尤其是曾诊为慢性喉炎，经禁声、雾化等治疗无效者，应高度怀疑该病。 【诊断依据】喉结核多发生在会厌、勺状软骨，勺会厌壁和声带，其诊断除了依靠临床症状外，还可通过胸片、血沉、痰菌检查、结核菌素试验等辅助检查帮助诊断，但最可靠的还是喉镜和病理检查。另外，对临床高度怀疑喉结核患者，诊断性抗结核治疗也是一种有价值的诊断方法。 喉镜下，肉眼观察喉结核主要有以下几种异常改变：第一种是以浸润水肿为主，黏膜表面局限性充血水肿、粗糙、溃疡糜烂，可附有黄白色伪膜溃疡，边缘不规则；第二种是以增殖结节息肉为主，此为亚急性或慢性喉结核的主要表现，病灶呈乳头状、结节、息肉样或菜花状高低不等的隆起，酷似喉癌。相当多的患者还有不同程度的声带受侵和声带活动障碍。 喉结核的治疗原则与肺结核相同，多保守治疗，很少手术。抗结核药物是治疗喉结核的首选方法；左氧氟沙星能加速喉结核病变的控制及症状的消除，可提高疗效且降低复发率，是治疗喉结核有效且安全的药物。 广东药学院附属第一医院 孙广义 |
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