【原】不扶墙，就服默沙东！Keytruda在肺癌领域取得压倒性胜利！

默沙东5月10日宣布，FDA加速批准Keytruda（pembrolizumab）联合化疗（培美曲塞+卡铂）一线治疗转移性非鳞状非小细胞肺癌。Keytruda此适应症的获批具有重大里程碑意义：

1. Keytruda之前是唯一一个获批一线治疗NSCLC的PD-1/PD-L1类药物，但使用受限，仅适合PD-L1高表达（TPS≥50%）的患者。如今，对于非鳞状NSCLC患者（约占NSCLC的70%），不用考虑PD-L1表达水平，Keytruda均可作为一线药物使用，患者池显著扩大。

2. 从市场的角度看，Keytruda在肺癌领域已经不是领先其他PD-1/PD-L1药物一个身位的问题，而是建立了压倒性优势。具体见下表

   3个PD-1/PD-L1药物的肺癌适应症

3. 目前上市的5个PD-1/PD-L1药物共覆盖了7种肿瘤适应症，除了Keytruda（NSCLC）、Tecentriq（尿路上皮癌）之外，均是作为二线或二线之后用药，而且PD-1/PD-L1药物要么是单独使用，要么是与肿瘤免疫药物（如Yervoy）联合使用。Keytruda与化疗药物联用如今成为肺癌的一线疗法，是肿瘤临床治疗实践的一个突破，提示肿瘤免疫疗法并不一定非要取代化疗，二者联合能给患者带来更大获益。

FDA此次加速批准Keytruda肺癌新适应症主要基于KEYNOTE-021研究中队列G1的数据。在123名未接受过治疗且不携带EGFR或ALK突变的的转移性非鳞状NSCLC患者（不考虑PD-L1表达水平）中，患者随机接受Keytruda 200mg+培美曲塞500mg/m2 + 卡铂 AUC 5mg/mL/min 或者培美曲塞500mg/m2 + 卡铂AUC 5 mg/mL/min每三周一次治疗。

Keytruda治疗组与化疗组相比，ORR（客观缓解率）分别为55% vs 29%、 PFS分别为13.0 vs 8.9个月。Keytruda治疗组和化疗组应答持续期不少于6个月的患者比例分别为93%和81%。

显而易见，Keytruda与化疗联用可以使患者获益更多，因此Keytruda新适应症的获批原本也是意料之中的结果。如果结合2017Q1的PD-1/PD-L1销售数据来看，可能会有更有意思的发现。

Opdivo、Keytruda、Tecentriq季度销售额（亿美元）

注：Tecentriq销售额单位为亿瑞士法郎

可以发现，虽然Opdivo的2016年全球销售额（37.74亿美元）仍遥遥领先Keytruda（14.02亿美元），但季度销售额却出现了下降的不良苗头。相比之下，Keytruda仍在稳步增长。二者的季度销售额竟然有了显著缩小。

从目前PD-1/PD-L1药物获批的适应症大类来看，肺癌是全球第一大肿瘤，每年的死亡病例大约140万例，药品市场空间庞大。Keytruda领先成为一线疗法，且不用考虑患者的PD-L1表达水平，患者池显著扩大（见：默沙东无愧老司机！Keytruda一线治疗NSCLC目标患者有望翻倍）。Opdivo在肺癌领域的巨大失利和Keytruda的压倒性胜利正是二者季度销售额差距缩小的主要原因。

5个PD-1/PD-L1药物目前获批的适应症大类

同在5月10日，罗氏Tecentriq在自己最强势的膀胱癌领域也栽了一个大跟头，二线治疗晚期尿路上皮癌，相比化疗没有拿到改善OS的显著优势，具体数据要等年底公布（见：罗氏PD-L1遭遇危机：一项膀胱癌III期研究失败）。相比之下，Keytruda虽然尚未拿到膀胱癌的适应症，但今年3月16日已经在《新英格兰医学杂志》发表了积极结果，Keytruda二线治疗膀胱癌相比化疗可显著改善OS（10.3 vs 7.4个月）。

在3大王牌药物的对决中，虽然Keytruda目前的销售额屈居第2，但在气势上和气质上似乎都有一种不可阻挡的感觉。当然了，PD-1/PD-L1是一种适应症很广的药物（见：PD-1肺癌市场战局已定，其他适应症战况如何？），短暂的领先并不代表最终的结果，我们静观其他适应症的决胜情况。