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肝硬化是一种常见的慢性进行性弥漫性肝脏形态结构异常、质地变硬为特征的肝病。是由一种或多种病因的长期或反复作用，造成弥漫性肝脏损害，广泛的肝细胞变性坏死，纤维组织弥漫性增生，并有再生小结节形成，正常肝小叶结构和血管解剖的破坏，导致肝脏逐渐变形、变硬而成为肝硬化。 【病因病机】 现代医学认为肝硬化是由于感染肝炎病毒、血吸虫和长期饮酒等致病因素持续或反复损害肝脏组织，引起肝细胞变性、坏死、再生、和纤维组织增生等一系列病理化，扰乱了肝组织的正常结构，导致肝脏形态异常、质地变硬。 肝硬化是一种慢性肝脏病，早期以肝区疼痛，腹胀不适，食欲缺乏，大便不调为主症，可归属于中医“胁痛”“肝郁”“症瘕”“积聚”等病证范畴。晚期则面色黧黑，皮肤苍黄，腹胀如鼓，青筋暴露，则属于中医“臌胀”“单腹胀”之类，若由血吸虫病引起者称“蛊胀”。 本病的中医基本病理特点是肝郁脾虚、气滞血瘀。盖肝主藏血，主疏泄，调畅气机。致病因素持续反复作用于肝脏，则肝脏受损，而肝失疏泄，肝气郁滞，血行不畅，蓄积肝脏内而瘀积，瘀久则结而成积。未及时治疗，则木不疏土，肝病传脾，导致脾失健运，水湿不化，湿浊内生，凝聚成痰。痰阻气机，壅塞脉络，痰瘀互结，结久则积坚。瘀久而血不利则化为水，滞久则气不行津，而津停为水，水留腹中则腹胀如鼓。 肝肾同源，脾肾互用，日久必虚。肝硬化后期累及于肾，肝脾肾俱虚，三焦气化无力，决渎无权，水不得泄，臌胀日重，泛溢肌肤。水积日久，又阻气机，气、血、水互结，形成病理上的恶性循环。 肝虚不藏血，脾虚不摄血，则见呕血、便血之证。肝病不疏木，脾虚失健运，则纳差；生化不足，故见贫血、白蛋白减少。 正虚则外邪乘虚而入，故常并发感染。生化不足，气血亏虚则清窍失养，痰浊瘀水经久不去则上犯、蒙蔽清窍，故见肝性脑病。痰瘀互结，经久则演变而成肝癌。 总之，肝硬化的病理特点是肝郁脾虚，气滞血瘀。早期肝郁脾虚为主；中期肝瘀脾虚，痰瘀互结；后期肝脾肾俱虚，瘀水互结。 【治疗思路】 由于肝硬化是由其他肝病经久不愈发展而来，病理特点是本虚标实，因此，临证务必攻补同施，单纯补益或攻下祛实均非所宜。本不固则气化不利，标实难去，作用不持久，易于反复，且化瘀理气、利湿浊水有耗气伤津血之弊。标实不去，邪浊停蓄日久，则阻气机，一则气化不利而无以滋生，本难扶；二则可形成恶性循环，变生他证；且纯补有留邪之弊。只有标本同治，攻补兼施，方为权宜之策。 治疗本病，当辨标本虚实。标实者，以疏肝运脾为主，宜理气、化瘀、行水，必要时可暂用逐水法。本虚者以扶正为主，温补脾肾或滋养肝肾。临床上标实和本虚往往错夹互见，应视病情标本并治，攻补兼施。在治疗过程中，又须调理脾胃，增加营养。 临床务必病证结合，要紧扣肝郁脾虚、气滞血瘀这一基本病理变化，在疏肝理气、健脾扶正、活血化瘀的基础上，结合肝硬化病情演变过程中各阶段的病理特点、临床表现、实验室检查结果，灵活选方用药。早期肝郁脾虚，当疏肝健脾、理气活血。中期肝瘀脾虚、痰瘀互结，当疏肝理气、健脾益气、化痰活血、软坚散结。后期肝脾肾俱虚、瘀水互结，当补养肝肾、健脾益气、活血利水。并发出血者，摄血止血；并发感染者，当扶正散邪；肝性脑病，当开窍养神。标实为急，当攻邪为主；本虚为急，当扶固救绝。 中医认为内病可外治，外治之理即内治之理，肝硬化乃临床常见的疑难重病，综合治疗是取得理想疗效的重要手段。药物外贴外敷于患者肝区及相关穴位，既可使药物直接作用于肝脏，迅速产生药效，又可充分发挥药方的协同作用，达到改善肝功能、消除病理产物的作用。外治可用活血化瘀、软坚散结之品外敷肝区；用疏肝健脾、活血化瘀之品敷贴期门、章门、涌泉、足三里、神阙等穴；有腹水者则用活血化瘀、利尿逐水之品外敷腹部和神阙、水分、关元、肾俞诸穴。 【分期治疗】 1．早期 肝硬化起病缓慢，病程较长，早期在肝功能代偿良好时可无任何症状，或虽有食欲减退，消化不良，恶心，腹胀，乏力等症，但亦缺乏特异性症状及体征，往往需理化检查才能明确诊断。此时应在疏肝健脾、活血化瘀的基础上结合体质，既往病史及个人嗜好，辨证施治。方用健活汤加减：柴胡、郁金、佛手、陈皮、黄芪、茯苓、山药、砂仁、丹参、桃仁、红花、三七、川芎、当归。若素体阴虚或嗜烟者，症见平素咽干口燥、手足心潮热、舌红苔黄少津，当佐以养阴，去砂仁、佛手，加太子参、制何首乌、沙参、麦冬、石斛。若素体阳虚怕冷，易于感冒者，当佐以养阳，加人参、菟丝子、枸杞子。若嗜酒伤肝者，当加葛花、山楂。若既往有病毒性肝炎史，实验室检查证实肝炎病毒未清者，加板蓝根、三叶青、白花蛇舌草、贯众、山豆根、五味子、虎杖之类。 2．中期 肝硬化中期临床症状明显，常见肝区疼痛、蜘蛛痣、肝掌、纳差、腹胀满、黄疸、肝功能异常等特异性症状及体征。此期特点是痰湿内生、痰瘀互结，应在疏肝健脾、化瘀消痰、软坚散结的基础上结合临床表现、理化检查辨证施治。方用软肝散结汤加减：鳖甲、土鳖虫、穿山甲、丹参、桃仁、川芎、柴胡、郁金、青皮、川楝子、海藻、昆布、川贝母、皂矾、黄芪、白术、茯苓、当归、鸡血藤、鸡内金、山楂。若肌肤色黯、舌暗或有瘀斑、舌底脉络紫暗、纡曲、脾大者，是肝脾血瘀为甚，酌加三棱、莪术、姜黄。若黄疸明显，舌苔黄腻，是湿热标实，加茵陈、虎杖、大黄、三叶青、田基黄。若肌肤干燥，咽干、五心烦热、盗汗、目干涩、舌红少津、脉细数，乃肝肾阴伤，加制何首乌、枸杞子、五味子、桑椹、沙参、麦冬。若腹胀满、恶心欲呕、头晕困重、舌苔白腻、脉滑，乃寒湿为标，加苍术、厚朴、槟榔、法半夏、白芥子、豆蔻。 3．后期 肝硬化后期腹水明显，皮肤有瘀斑，病理特征是肝脾肾俱虚，瘀水互结。治以补肝肾健脾益气、活血利水为法。方用软肝回春汤加减：枸杞子、制何首乌、墨旱莲、五味子、黄芪、大枣、白术、柴胡、枳实、丹参、参三七、大黄、茯苓、泽泻、车前子。若形寒肢冷、自汗、舌淡、苔白、脉沉细迟，乃阳气已虚，加干姜、附子、肉桂、人参、巴戟天、锁阳、菟丝子、杜仲。若颧红潮热、盗汗、五心发热、舌红少津，乃气阴两亏，加西洋参、沙参、麦冬、龟甲、女贞子等；若发热、舌红苔黄、脉数，加赤芍、牡丹皮、半支莲、白花蛇舌草、板蓝根、玄参、虎杖、败酱草、栀子等；腹水明显，舌苔白腻加槟榔、厚朴、大腹皮、冬瓜皮、车前子，腹水明显、舌苔黄腻加茵陈、滑石、防己、赤小豆、白茅根、甘遂等；若呕血、便血、加白及、蒲黄炭，侧柏炭、地榆炭等。 【症状治疗】 1．腹水 气滞湿阻 证见腹胀大，身倦乏力，食欲缺乏，口黏、尿少，舌苔白腻，脉象弦细。治当行滞去湿，方用四逆散合四苓散加减：柴胡、枳壳、白芍、青皮、陈皮、苍术、白术、茯苓、泽泻、车前子、木香。 脾肾阳虚 证见腹胀大，小便少或下肢浮肿，神疲乏力，四肢不温，食少便溏，舌质淡、苔白，脉沉细。治当温阳行水。方用理苓汤合真武汤加减：制附子、干姜、党参、白术、肉桂、猪苓、泽泻、车前子、大腹皮、厚朴。 阴虚湿热 证见青筋显露，下肢浮肿，腹胀大，时有低热，虚烦，口干苦，小便少，苔黄腻，脉细弦数。治当清热化湿，养阴利水。方用茵陈蒿汤合知柏地黄汤加减：茵陈、山栀、牡丹皮、生地黄、知母、黄柏、茯苓、泽泻、白茅根、苍术、薏苡仁、佩兰、石斛、冬瓜皮。 水气搏结 证见腹水骤然增长，胸腹胀满绷急，气短息促，不能平卧，食欲不下，食后胀满更甚，大小便少而难解，苔腻，脉弦数。治当攻下逐水。方用舟车丸加减：煨甘遂、黑丑、商陆、大腹皮、沉香、郁李仁、大黄。 2．黄疸 寒湿阻滞 证见身目发黄而色泽晦暗，胁胀脘闷，身倦乏力，食欲缺乏，畏寒，便溏，舌苔白腻，脉沉细。治宜温中散寒，健脾化湿。方用茵陈术附汤加味。 气血亏虚 证见身目发黄而色暗淡，食欲缺乏，神疲乏力，心悸气短，形体消瘦，便溏，舌淡苔白，脉细无力。治宜益气补血，方用归脾汤或八珍汤加味。 湿热内阻 证见身目发黄而色泽鲜明，胁胀脘闷，恶心呕吐，发热，舌红、苔黄腻，脉弦数或滑数。治宜清热化湿，方用茵陈蒿汤加味。 3．消化道出血 瘀血阻滞 证见腹痛如针刺，吐血、便血，色黯，舌紫黯或有瘀斑，苔薄，脉沉涩。治当化瘀止血，方药用三七粉1～1．5克、白及粉4．5～6克、大黄粉3克、血余炭6克，冲服。 脾肾阳虚 证见吐血上、便血，面色苍白、唇甲不华、少气无力、畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细弱。治以温补脾肾为法，方用黄土汤加减。 气随血脱 证见吐血、便血，面色苍白、冷汗淋漓，四肢厥冷，神志恍惚或不清，舌质淡，脉细数或欲绝。治以益气摄血固脱为法。方用参附汤合生脉饮加味。 【病案举例】 谭某，男，44岁，工人，1999年7月20日初诊。患者于2个月前无明显诱因出现右肋缘部疼痛，在某市人民医院诊治，经检查后诊断为“肝硬化腹水”，住院治疗7天后出现腹部臌胀，全身皮肤及白晴黄染，小便黄如浓茶，四肢明显乏力，经积极利水、护肝、退黄、消炎等治疗20余日，腹水明显消退，但右肋缘疼痛进行性加重，遂转我院治疗。现患者神疲乏力，纳差，面色黧黑，颜面、颈胸、上臂有大量红丝赤缕，颜色鲜红，腹部臌胀，右胸肋部疼痛，痛如针刺，肝肋下三横指，B超提示肝硬化腹水。舌紫暗、苔黄，厚脉弦数。证属瘀热互结，治拟清热解毒，祛瘀消结为法。方用软肝回春汤合茵陈蒿汤化裁：墨旱莲15克，黄芪10克，白术10克，柴胡10克，丹参15克，茵陈30克，茯苓20克，土鳖虫6克，牡丹皮10克，黑栀子15克，板蓝根15克，田基黄15克，大黄10克，三叶青15克，郁金10克，鳖甲15克，穿山甲15克，甘草5克。15剂，日1剂，水煎，分2次服，药渣外敷肝区。 二诊 患者肋缘部疼痛明显减轻，纳好转，颜面、颈胸、上臂红丝稍消退，B超提示腹水消失，舌暗红苔薄淡黄，脉弦。仍用软肝回春汤加减：枸杞子15克，制何首乌15克，墨旱莲15克，柴胡10克，丹参15克，鳖甲10克，穿山甲10克，土鳖虫6克，鸡内金10克，赤芍10克，牡丹皮10克，三叶青10克，茵陈10克，白术10克，茯苓15克，甘草5克。20剂，日1剂，水煎，分2次服，药渣外敷肝区。 三诊 肋缘部疼痛基本消失，精神、纳食明显好转，颜面、颈胸、上臂红丝明显减轻，舌暗红干，少苔，脉弦。方仍以软肝回春汤加减：枸杞子15克，制何首乌15克，墨旱莲15克，五味子15克，黄芪15克，大枣5枚，白术10克，柴胡10克，赤芍12克，丹参15克，鳖甲10克，牡丹皮10克，参三七6克，茯苓15克，山药15克，甘草6克，30剂。日1剂，水煎，分2次服。同时带本院中药制剂肝复康片10瓶。 尔后患者仍以软肝回春汤加减和肝复康片治疗，服药6个月后症状消失，无明显不适。 戴某，女，40岁，某电厂职工。1998年12月12日初诊。患者于2月份出现双下肢浮肿，腹胀，曾先后在某市中心医院、某医科大学第二附属医院诊治，经检查后诊断为“肝硬化腹水”，住院治疗1个月（具体用药不详），无明显好转，且出现脾脏增大，遂于今日来我院求治。现患者胁痛，腹部胀大，双下肢浮肿，纳差，尿少，面色萎黄，精神不佳，乏力，全身皮肤可见瘀斑。腹膨隆，移动性浊音阳性，双下肢浮肿，压之凹陷，舌红、苔白腻，脉弦滑。乙肝两对半检查提示：HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗HBc阳性，B超提示：肝硬化——门脉高压，脾大（重度），中等量腹水，诊断为肝硬化腹水。治拟活血祛瘀、健脾渗湿为法。方用健活汤加减：柴胡10克，郁金10克，佛手10克，陈皮10克，黄芪15克，山药15克，丹参15克，当归10克，茯苓15克，车前子12克，泽泻15克，大腹皮10克，鳖甲15克，穿山甲15克，土鳖虫5克，苍术15克，甘草6克。15剂，日1剂，水煎，分2次服，药渣外敷肝区。 二诊 胁痛、腹部胀减轻，双下肢浮肿亦明显减轻，纳食好转，小便清长，舌红，苔薄，脉弦滑。守方加减：柴胡10克，郁金10克，佛手10克，陈皮10克，白茅根30克，茯苓15克，牡丹皮10克，鸡内金10克，泽泻15克，黄芪15克，太子参30克，丹参15克，当归10克，鳖甲15克，穿山甲15克，土鳖虫5克，甘草5克。15剂，日1剂，水煎，分2次服，药渣外敷肝区。 三诊 胁痛、腹胀、浮肿明显减轻，纳食基本正常，舌脉同前。守方加减：柴胡10克，郁金10克，佛手10克，陈皮10克，茯苓15克，牡丹皮10克，鸡内金10克，泽泻10克，黄芪15克，太子参30克，丹参15克，当归10克，鳖甲15克，穿山甲15克，土鳖虫5克，甘草5克。15剂，日1剂，水煎，分2次服。同时带本院中药制剂肝复康片10瓶。 四诊 胁痛、下肢浮肿消失，纳食正常，食后稍腹胀，舌淡红，脉弦。B超检查腹水消失。改用本院中药制剂扶脾养肝丸和肝复康片善后。 周某，男，26岁，某铁厂职工，2001年3月17日初诊。主诉腹部胀满伴消瘦四个月。患者于4个月前腹部逐渐胀大，肌肉消瘦而体重增加。住某市人民医院。肝功能检查：胆红素0．15毫克%，麝香草酚浊度试验15U，麝香草酚絮状试验（ 二诊 叠进四逆散解郁，五皮饮利水，腹水虽退，但出现肝肾阴亏。舌质红，尖碎裂，苔薄腻，脉弦细，面色黧黑，腰胁胀痛。改方以滋肾养肝为主，佐以疏肝健脾。处方：熟地黄15克，牡丹皮10克，山药15克，山茱萸15克，五味子6克，鳖甲10克，柴胡5克，赤、白芍各10克，党参12克，炙黄芪12克，焦白术10克，茯苓10克，炙甘草5克。25剂。 三诊 肝功能复查：胆红素0．15毫克%，麝香草酚浊度试验24小时＋，硫酸锌浊度试验12U，高田试验±，谷丙转氨酶24U。再以上方加减续服1个月，改服本院中药制剂扶脾养肝丸和肝复康片善后。 四诊 肝功能检查已完全正常，自觉症状亦完全消失。现已恢复工作。（石海澄） |
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