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《素问·阴阳应象大论》:“治病必求于本”，是告诫后世医家在错综复杂的临证中，窥探疾病发生背后的机理，针对其根本致病因素而采取对应的处理方法。如此理法方药则是数千年来传统中医一直遵循的基本法则，是谓辨证施治，亦是治病求本之法。临证时，常遇病例屡治不效或逾甚者，其自有因疑难复杂而致，但多为辨证思维方式所误。清代医家林珮琴《类证治裁》自序称:“司命之难也在识证，识证之难也在辨证。”屡有粗工，泥于格局常理，失于灵辨，舍本逐末而谬误，故临证须具更高视角、洞察灵变的辨证思维方式，则可药证相应，投之则常有如汤沃雪之功。 临证须忌以病代证 如清代医家吴鞠通治便血案：毛，十二岁，癸亥十二月初二日，粪后便红，责之小肠寒湿，不与粪前为大肠热湿同科。举世业医者，不知有此，无怪乎十数年不愈也，用古法黄土汤。 灶中黄土二两 生地黄三钱 制苍术三钱 熟附子三钱 阿胶三钱 炒黄芩二钱 炙甘草三钱 酒炒白芍三钱 全归钱半 水八碗，煮成三碗，分三次服。 初七日，小儿脉当数而反缓，粪后便血，前用黄土汤，业已见效，仍照前法加刚药，即 于前方去白芍、全归，加附子一钱、苍术二钱。 此案吴师之辨在于虽皆便血，但有前后之别，大便后红，是小肠寒湿，大便前红为大肠热湿。 又，吴师失音案一：朱，四十五岁，酒客失音，与麻杏石甘汤。 麻黄五钱 生石膏四两 炙甘草三钱 杏仁四钱 服一帖无汗，音不出，二帖微汗，音出不甚响，仍用前法。 蜜炙麻黄三钱 生石膏三两 炙甘草三钱 杏仁四钱 服五帖音大出，但脉滑耳。 与清音汤。 桔梗六钱 炙甘草二钱 姜半夏六钱 服五帖音清，脉滑痰饮不尽，与外台茯苓饮法，减辛药。 茯苓八钱 半夏五钱 连心麦冬五钱 沙参三钱 小枳实钱半 广皮二钱 甘草钱半 七帖而安。 失音案二：哥儿，十五岁，歌唱劳伤，肺火喉哑。 切薄片洋参一两 切薄片鲍鱼四两 早晚各取鲍鱼片二钱，洋参五分，煎汤顿服。歌时取洋参、鲍鱼各一片，贴牙后腮间， 咽其津液，以后不复哑矣。 吴师辨证，酒客失音，金实无声，为麻杏石甘汤证；哥儿失音，歌唱劳伤，肺火喉哑，取洋参、鲍鱼之物事之。切忌某病投某药、方证对应之呆板公式，则病实难痊矣。 临证勿被假像所蔽 如王孟英治张养之恶寒头痛案：孟英因与之交，见其体怯面青，易招外感，夏月亦着复衣，频吐白沫。询知阳痿多年，常服温辛之药，孟英屡谏之。己亥九月间，患恶寒头痛，自饵温散不效，孟英诊之。脉极沉重，按至骨则弦滑隐然。卧曲房密帐之中，炉火重裘，尚觉不足以御寒，且涎沫仍吐，毫不作渴，胸腹无胀闷之苦，咳嗽无暂辍之时，唯大解坚燥，小溲不多，口气极重耳。乃谓曰：“此积热深锢，气机郁而不达，非大苦寒以泻之不可也。” 养之初犹疑焉，及见方案，辩论滔滔，乃大呼曰：“弟之死生，系乎一家之命，唯君怜而救之。”孟英慰之曰：“我不惑外显之假象，而直断为实热之内蕴者，非揣度之见，而确有脉证可凭，但请放心静养，不必稍存疑畏。”及二、三帖后，病不略减，诸友戚皆诋药偏于峻，究宜慎重服之。有于某者，扬言于其族党曰：“养之性命，必送于孟英之手矣。”众楚交咻，举家惶惑，次日另延陈启东暨俞某并诊。孟英闻之，急于病榻前谓曰：“连服苦寒，病无增减，是药已对证，不比平淡之剂，误投数帖，尚不见害也。实由热伏深锢，药未及病。今日再重用硝、黄、犀角，冀顽邪蕴毒，得以通泄下行，则周身之气机，自然流布矣。”养之伏枕恭听，大为感悟，如法服之，越二日大便下如胶漆，秽恶之气达于户外，而畏寒即以递减，糜粥日以加增，旬日后粪色始正。百日后康健胜常，用后虽严冬亦不甚畏冷，偶有小恙，辄服清润之方，阳道复兴，近添一女。 又，喻昌辨真寒假热案：徐国祯伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，展转不快，更求入井，一医急以承气与服。余证其脉洪大无伦，重按无力，谓曰：“此用人参附子干姜之证，奈何认为下证耶。”医曰：“身热目赤，有余之邪，躁急若此，再以人参附子干姜服之，逾垣上屋矣。”余曰：“阳欲暴脱，外显假热，内有真寒。以姜附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢纯阴之药，重劫其阳乎。观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大黄芒硝乎。天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。且既认大热为阳证，则下之必成结胸，更可虑也，惟用姜附，可谓补中有发。并可以散邪退热，一举两得，至稳至当之法，何可致疑。吾在此久坐，如有差误，吾任其咎。”于是以附子干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战，戛齿有声，以重绵和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始着，再与前药一剂，微汗热退而安。 孟英辩真热假寒，热极著寒象，故体怯面青、夏月著复衣；频吐白沫者，诸逆冲上皆属于火；热则痿，寒则刚，询知阳痿；大解坚燥，小溲不多，口气极重，此积热深锢，气机郁而不达也。喻昌慧眼识真寒假热，异常大躁、身热目赤而索水复置不饮，脉洪大无伦，重按无力，故阳欲暴脱，外显假热，内有真寒之证得矣。 格局视角与顿悟发散、创造性思维是为中医大家所必具，但其必得于广博深厚之累积。藉苏轼“博观而约取，厚积而薄发”之意，须当广学，不可有户牖之见，东西古今之贤者，皆可取之用之。如此从量至质，形上之格局视角自悟，其真意亦参；形下创造思维则泉涌矣。故天下大医，何止于医，天下大家都是晓天文、知地理、博古通今、学贯中西、才高八斗之辈。南宋大文豪陆游以诗喻：“汝果欲学诗，工夫在诗外。”明吴门四家沈周跋元代大画家黄公望《富春山居图》称：“大痴黄翁在胜国时，以山水驰声东南，其博学，惜为画所掩。”皆足可鉴之。 |
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