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第 1636 期 作者 / 1班文文2黎波1江西中医药大学研究生院2广东药科大学 编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 钱秀华
张锡纯（1860―1933），清末民初中西医汇通派的代表医家，其代表作《医学衷中参西录》是在张氏研习诸多医家经典，总结自己一生行医经验的基础上所著的代表作，书中对伤寒论之六经理论及伤寒之经典方剂多有论述，给予后世读者很多启发，又因其所述用法皆有自身经验可循，因此可信度和可行度都极高。张氏在临床上，善于用白虎汤，在其著作中使用白虎汤变通方的就有40余首，可谓经验丰富，疗效显著。 1白虎汤的出处 白虎汤出自《伤寒论》第176条太阳篇，主治伤寒脉浮滑；第219条阳明病篇，主治三阳合病自汗出者；第350条厥阴病篇，主治伤寒，脉滑而厥者。其由四味药组成:知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两（炙），粳米六合。 2张锡纯对白虎汤的认识 2.1张锡纯对《伤寒论》中白虎汤三处条文的解析：对于176条之伤寒“脉浮滑，此表有热里有寒”之认识，历代注家多有争论，比如王云阳云:“经文中‘寒’字当做‘邪’字解，邪即‘热’也。”又或者认为:“寒即为热，此处之寒，为误写，正确的应该是‘表有热里有热’也。”《医宗金鉴》中注解认为:“此条文为伤寒太阳证罢，邪传阳明，表里俱热，而未成胃实。脉浮滑者，浮为表有热，滑为里有热也。” 张锡纯则认为浮滑脉象提示热入阳明，但未尽入，而是处于阳明之表与阳明之里的过度地带。阳明之表指阳明之经，阳明之里为阳明之腑。他说:“此脉象浮而滑，夫滑则为热入里也，乃滑而兼浮，是其热未尽入里，半在阳明之腑，半在阳明之经也。在经为表，在腑为里。”又认为:“脉滑，说明阳明之热已实。”他说:“然在寒温，其脉有滑象，原主阳明之热实，且足证病者气血素充，治亦易愈。”（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）对于第219条之三阳合病，张氏认为，当三阳合病之时，阳明为三阳的中枢，外连太阳而内连少阳，其病当以阳明病为主。所以治疗上当用阳明病之主方白虎汤，认为此方:“势若帅师以攻敌，以全力捣其中坚，而其余者自瓦解。”对于第350条之“脉滑而厥”，张氏认为其成因为:“阳明在经之热，未传与腑，而传入少阳，再由少阳腑脏相传，传入厥阴肝。因肝主疏泄，此时由阳明传入之热郁于肝中，使肝失其疏泄，故而热深厥深。”同时他认为:“阳明经热虽由少阳而入厥阴，但必仍有余热入于阳明之腑，使其腑亦蕴有实热。”故治疗上:“可放胆投以白虎汤。” 2.2张锡纯对吴鞠通关于禁用白虎汤之条文的见解：清代名医吴鞠通曾在其著作《温病条辨》中列出白虎汤之四禁，其原文为:“白虎汤本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也，当须识此，勿令误也。”张氏认为，吴鞠通此四禁之中，前两条之禁，是合理的，但后两条则违背了张仲景之原意。第三条“不渴则不可与白虎汤”有违经旨，张氏解释:“用白虎汤的定例，渴者加人参，不渴者即用白虎汤之原方。”（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）张氏自己假设吴氏之:“‘不渴不与白虎汤’，其潜在意思即‘渴者可与白虎汤’，而后者显然与张仲景原文‘渴者可与白虎加人参汤’之用意相违背。”第四条“汗不出者，不可与”，张氏认为:“《伤寒论》中白虎汤条文，只有阳明病篇三阳合病提到自汗出，太阳篇及厥阴篇均未提及汗与不汗，可见张仲景用白虎汤并未见有汗而用之。”因此认为，见汗而用白虎汤，是吴氏对《伤寒论》经文的误解。 3张锡纯对于白虎汤中用药之见解 3.1张氏对石膏药性及功效的认识：张锡纯一生以善用石膏而著称，人称“张石膏”。他认为世人不善和不敢大胆用白虎汤，一个主要原因在于对方中最主要的退热药“石膏”的认识及用法有误。后世本草书中记载石膏，性均为大寒，功效为“清热泻火、除烦”，未提及其有发汗之功效。但是张氏认为，对于石膏的认识，当遵《神农本草经》之文。认为:“后世本草，未有不认为石膏为大寒者，独《本经》以为微寒。”除在药性方面，张氏尊崇石膏“性微寒”的说法外，他还认为石膏性善发表，可解肌发汗。白虎汤之中用石膏即取其解肌发汗的功效，他说:“若阳明之实热，一半在经，一半在腑，或其热虽入腑而犹连于经，服白虎汤后，大抵皆能汗出。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）若阳明之热已尽入腑，服白虎汤后，大抵出汗者少，不出汗者多，其出汗者热可由汗而解，其不出汗者其热亦可内消。盖石膏质重气轻，其质重也可以逐热下行，气轻者可以逐热上出，俾胃腑之气化升降解湛然清肃，外感之热自无存留之地也。”张氏认为，石膏可发汗，但其所发乃实热之汗，故其汗为凉汗，而不能发新感风寒之汗，盖发风寒之汗者，麻黄、桂枝之类也。张氏认为石膏性微寒，故凉而能散，可解肌透表，若外感实热用之，则直胜金丹，比如瘟疹、咽痛、大头温、产后外感、痢疾、疟疾、腹痛、脑漏诸病；若确系外感且热已入阳明者，皆可放胆用之。   4张氏对白虎汤的变通使用 4.1张氏对白虎汤的加减：张锡纯在临床使用白虎汤治疗外感热病时，对白虎汤的变通极为灵活。张氏认为，白虎汤是治阳明腑病之方，且兼阳明经病。若热以阳明经证为主，而略兼阳明腑证时，则须以甘寒之玄参易方中苦寒之知母，又去甘草而加连翘组成“仙露汤”，从而使全方轻清而善走经络，清阳明经之热。其常以“石膏粳米汤”治疗温病初起，方中只石膏、粳米两味，量皆在二两多，其言:“虽以此方治温病初起，但若热入胃腑，则仍可以代白虎汤。”他去白虎汤之粳米、甘草，加清半夏、竹茹粉组成“镇逆白虎汤”，主要用于治疗:“伤寒温病，白虎汤证俱，伴有胃气上逆之呕吐、心下满闷之证。”治伤寒有伏热证，则用“白虎汤加连翘”汤。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）治妇人产后感寒温者，若为阳明腑实之证，则予:“白虎汤以玄参代知母，生山药代粳米汤。”张氏在治疗温病时，还在白虎汤基础上自创“清解汤”“凉解汤”“寒解汤”“和解汤”。“清解汤”和“凉解汤”在组方上相同，均由“生石膏、甘草、薄荷叶、蝉蜕”组成，所不同者在于剂量。“寒解汤”由“生石膏、知母、连翘、蝉蜕”组成。“和解汤”由“生石膏、甘草、连翘、生杭芍、甘草”组成。张氏常用上述诸方联合其所创之“仙露汤”“宣解汤”等治疗“春温”“风温”“湿温”“暑温”等各类温病。
5白虎汤之加味
6结语 张锡纯作为清末民初勇于探索并在实践中将中西医融会贯通的一代名家，其著作《医学衷中参西录》注重将理论与实践相结合，凡用方，必有法，有临床实例。在对于白虎汤的应用方面，他遵古方之旨，而不拘泥于古方之法，应用白虎汤灵活变通，极大的扩展了白虎汤的适用范围。此外，他对于方药剂量及功效的探索也为后世提供了参考，值得后世学习和研究。 提示：转载请注明来源 “岐黄民间传承公众号” |
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