眼病可选小柴胡

反复眼睑肿胀、畏光、流泪、复视、异物感3年余

诊断现场

郭某，女，66岁，因“反复眼睑肿胀、畏光、流泪、复视、异物感3年余”于2014年6月27日初诊。

患者分别于2007年、2011年4月行左眼、右眼白内障摘除 人工晶体植入术，术后恢复可，无眼部不适。后于2011年9月因房屋装修，“灰尘”入眼，开始出现双眼眼睑红肿，视野缩窄，畏光羞明，双眼异物感，眼球活动障碍，复视，伴视物时头晕，天旋地转感，难以站立。患者曾至多家三甲医院就诊，诊断为“无菌性眼眶炎、不完全眼肌麻痹”，予口服泼尼松龙片治疗，初始量为一天60mg，以后逐渐减量，初诊时已减至每天15mg。激素治疗3年余，患者眼部症状迁延不愈且出现明显激素副作用，表现为：①体态改变：满月脸，水牛背，躯干肥胖；②继发性糖尿病：现每天皮下注射门冬胰岛素30注射液40U联合口服阿卡波糖片每天150mg控制血糖，血糖控制理想；③护胃治疗：每天服用奥美拉唑肠溶胶囊护胃；④骨质疏松症：每天口服阿法骨化醇片、碳酸钙片；⑤情绪焦虑：每天口服氟哌噻吨美利曲辛片抗焦虑。

刻下：双眼眼睑红肿，视野缩窄，严重畏光，见弱光即流泪，只能戴墨镜生活，异物感，眼球运动障碍，视物模糊，双眼无瘙痒疼痛，复视，视物时头晕，天旋地感，难以站立，无头痛。情绪焦虑，心情抑郁，心烦胸闷，口干，不欲饮水或饮少量温水，口黏口苦，胁部胀闷；神疲欲寐，全身倦怠乏力，晨起明显，四肢不温，畏寒，恶风，汗出量多，以头胸背汗出明显，活动后尤甚。偶有耳鸣，四肢末端麻木，双肩关节、腰部疼痛，纳差，时有胃脘隐痛，腹胀，眠差，表现为难以入睡，梦多，严重时彻夜不寐，小便清长，夜尿频多，每晚5～6次，大便费力难解，2～3天一行，质溏，时见未消化食物残渣。舌淡暗，舌体胖大，边有齿印，苔黄厚腻，舌下络脉紫暗迂曲，脉沉细弦。

问

该患者所患疾病为激素依赖性疾病，正处于激素撤减过程中，中医应当如何参与治疗？

李赛美教授

患者正在撤减激素过程中，为了避免激素突然停用导致病情反弹，应当激素撤减与中医治疗同时进行。中医治疗的本质是辨证论治。临床上根据四诊收集资料，采用六经辨证或者脏腑辨证理论进行分析，明确所病经络和脏腑及证候，再行辨证论治。辨证论治的实质是对患者生存质量（精神、情绪、饮食、睡眠、二便、躯体）动态监测并予以调整治疗的过程。

初诊时我考虑患者“口干口苦，目眩，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦”，病涉少阳，胆火内郁，枢机不利。“腹胀，食不下，时腹痛”，四肢不温，病及太阴。“脉沉细，但欲寐”，小便清长，夜尿频多，四肢不温，病在少阴，为少阴寒化之象。神疲乏力，眼睑肿胀，体胖，渴不欲饮，肢麻，大便费力难解，便溏，舌淡暗，舌体胖大，边有齿印，苔黄厚腻，舌下络脉迂曲，为脾肾两虚，脾虚不能运化水谷，肾虚不能推动脏腑气化，导致水湿瘀血内停，郁久化热。患者虽汗出量多，畏寒恶风，但不为外感引起，不属太阳病，此案汗出量多为正虚邪气内盛，正气抗邪于内，不能固护于表，兼少阳枢机不利，水道失调所致。本病病在少阳、太阴、少阴，病变脏腑主要涉及肝、肾、脾。治以和解少阳，调畅枢机，健脾利湿，温肾补阳，清热化瘀，暂予小柴胡汤合当归芍药散加减：

柴胡10g，黄芩10g，生姜10g，法半夏10g，党参30g，大枣10g，炙甘草6g，茯苓50g，泽泻30g，当归15g，川芎15g，赤芍15g，苍术30g，白蔻仁10g，生薏苡仁30g，紫苏叶15g。

5剂，水煎服。

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西医治疗：开始逐步减少激素用量，建议患者激素初始时减量至每天12.5mg，此后每2个月激素逐步递减2.5mg。降糖方案根据患者血糖情况调整。规律每天服用护胃、抗焦虑药物。

二诊～三诊：

患者情绪焦虑、口干口苦、胸胁胀闷、疲倦乏力稍有减轻，但四肢不温较前明显，考虑激素为“阳刚之品”，撤减激素导致机体原有阴阳平衡被打破，治法则在以往疏肝行气基础上加用扶阳之法，以四逆散、四逆汤合当归芍药散加减：

柴胡10g，枳实15g，赤芍15g，炙甘草6g，熟附片10g（先煎），红参10g（另炖），干姜10g，茯苓50g，泽泻30g，当归15g，川芎15g，紫苏叶15g，生薏苡仁30g，黄芩10g，赤小豆30g，仙灵脾15g，春砂仁6g（后下）。

10剂，水煎服。

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四诊～七诊：

患者神疲欲寐、倦怠乏力、四肢不温较前明显好转。舌淡暗，舌体胖大，边有齿印，苔黄厚腻，舌下络脉紫暗迂曲，脉沉细弦。考虑扶阳治疗后邪热更盛，宜清湿热，治以和解少阳，清利湿热，用小柴胡汤、葛根芩连汤合当归芍药散加减：

柴胡10g，黄芩10g，生姜10g，法半夏10g，党参30g，大枣10g，炙甘草6g，葛根20g，黄连10g，紫苏叶15g，生薏苡仁30g，茯苓20g，青葙子15g，当归15g，川芎15g，泽泻30g。

10剂，水煎服。

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此阶段西医治疗：维持口服激素每天12.5mg。胰岛素减至每天36U，阿卡波糖片减至每天50mg。继续服用护胃药、抗焦虑药。

八诊～十二诊：

服上方后，眼睑肿胀、汗出量多、双下肢困重均较前好转，舌淡，舌体胖大，舌中后部苔厚腻微黄，脉沉细弦。考虑患者湿热证候已减轻，予小柴胡汤合当归芍药散加减。另考虑患者久病，多脏受累（肝郁、脾虚，肾虚），配合逍遥丸疏肝健脾养血，金匮肾气丸温肾化气利水。此阶段西医治疗：激素逐步减量至隔日5mg，同时胰岛素剂量减至每天34U，并停用阿卡波糖片。

十三诊～十四诊：

患者因天气寒冷又开始出现手足不温，肢体麻木，眼部症状稍减轻，仍口干口苦，纳可，夜尿频，便溏。舌淡红，边有齿印，苔薄黄，脉沉略细，右关部脉略滑，左关部脉略弦。患者年老肾虚、天冷阳气内藏加激素撤减，治以扶阳透达郁阳，方拟四逆散合四逆汤加减：

柴胡10g，枳壳10g，赤芍15g，炙甘草6g，黄芩10g，生姜10g，法半夏10g，熟附片10g（先煎），干姜10g，党参30g，仙灵脾15g，春砂仁6g（后下），当归15g，川芎15g，山茱萸30g，煅龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎）。

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此阶段西医治疗：建议患者开始停用激素。

十五诊～十六诊：

患者四肢微温，眼部症状好转，口干，晨起口苦，头汗较明显，肢体麻木减轻，稍饮食不慎即腹胀腹痛，便质软，舌淡红，边有齿印，齿印变浅，苔薄黄，脉沉，脉沉略细，右关部脉略滑，左关部脉略弦。治以和解少阳兼补肾温脾，方拟柴胡桂枝干姜汤加减：

柴胡10g，桂枝10g，干姜10g，天花粉15g，黄芩10g，生牡蛎30g（先煎），炙甘草6g，茯苓30g，生薏苡仁30g，春砂仁6g（后下），熟附片10g（先煎），山茱萸30g，连翘30g，仙灵脾30g，玄参15g。

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此阶段西医治疗：胰岛素减至每天29U。

十七诊～二十六诊：

患者双眼眼睑肿胀、畏光较前进一步减轻，口干口黏，稍口苦，偶有头部昏沉感及双下肢麻木，四肢微温，纳可，大便质偏软。舌淡红，边有齿印，苔薄淡黄，脉略沉，左关部脉略弦。病在少阳，兼有肝脾不和，用小柴胡汤合四逆散调肝和脾：

柴胡10g，黄芩10g，生姜10g，法半夏10g，党参30g，大枣10g，炙甘草6g，枳壳10g，赤芍15g，石菖蒲10g，远志10g，麦冬20g，扁豆20g，鸡内金15g，薏苡仁30g，紫苏梗15g。

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此阶段西医治疗：6月初胰岛素减至10U，后改为黄连素片口服每天3次，每次0.3g，后逐步停用黄连素片。

此后1年余，患者因眼睑轻微肿胀不定期至李教授门诊调理，处方多以小柴胡汤加减。随访1年余，患者双眼眼球转动灵活，眼睑无肿胀及畏光，不戴墨镜，重影消失，能正常生活，未再来诊。

治疗前侧脸

治疗前正脸

治疗后侧脸

治疗后正脸

问

此案患者因为长期使用激素治疗，出现了多种并发症，如继发性糖尿病和胃黏膜损伤，导致临床症状复杂，那么请问老师临床上对于症状和病机复杂的患者，应该如何灵活选方？

李赛美教授

临床上大多数患者不是单一病机，而是多个病机掺杂，所致证候复杂多样，非一方能解决，需多方合用才能起效。

临床中医师是辨证处方，所以既要善于抓住患者的根本矛盾，也要能抓住疾病当前的主要矛盾，一是要紧守根本病机。此案的患者由于长期患病情志不畅，少阳气机失枢，枢机不利导致胸闷、情志抑郁、胃脘不适、眼眶肿胀等症，故治疗不离和解枢机的小柴胡汤。二是要抓住患者某一阶段的主要矛盾。中医在强调整体观念的同时，也强调分清标本缓急，故有“急则治其标，缓则治其本”之说，该患者同时有肝、脾、肾三脏病变，治疗上宜当分清主次病机。当以口干口苦症状突出时，以调肝为主；当以全身疲倦、口黏腹胀为主，以健脾为主；当以四肢不温为主时，以补肾为主。另外也要兼顾扶助正气和祛除体内病理产物。

问

老师在激素撤减过程中，喜用温阳药物，请问有什么考究呢？

李赛美教授

我们知道在中医看来，激素为辛温之品，所以在撤减激素过程中机体会失去部分激素的“助阳”作用，使机体阴阳平衡发生改变，所以在治疗上一般选用补阳药物，如附子、仙灵脾等，以温补先天、后天阳气，提高机体正气以祛邪外出。同时从中医学角度，长期使用激素可致伤阴耗气，日久可导致气阴两虚或阴阳两虚，同时可见痰湿、瘀血等病理产物。治疗时要兼顾祛邪，常用化湿健脾、活血化瘀药物。总之撤减激素过程中，要把握阴阳、气血、正邪的动态平衡。

问

近期研究发现黄连素片（盐酸小檗碱）可以降血糖，在本案中老师也有应用，请问老师是否所有的糖尿病患者均适合使用黄连素降糖呢？

李赛美教授

当然不是了。黄连素是一种常用的生物碱，可从黄连、黄柏、三颗针等植物中提取，现代药理学研究证实黄连素具有显著的降糖、改善胰岛素抵抗、抗心力衰竭、抗心律失常、降低胆固醇、抑制血管平滑肌增殖、抗血小板、抗炎等多种效用，具有广泛的应用前景，被认为是潜在的“神药”，现在很多中医家也使用大剂量黄连或黄连素片降低患者血糖，临床效果甚好。但是我认为该药从中医角度来看毕竟是苦寒之品，长期使用必然损伤脾胃阳气，临床实践也证明，使用小檗碱或者大剂量黄连降糖时，患者容易出现纳差、腹泻等类似脾阳受损的症状，因而对于脾胃虚寒的糖尿病患者使用需谨慎，或者在使用过程加用干姜等温补脾阳之品制其寒凉之性，减少患者胃肠道副反应，顾护患者脾胃阳气。

责 编 | 李奕诗、袁颢瑜

审 核 | 李赛美、曾纪斌

（医案出处《李赛美六经辨证医案（师承带教版）》）

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