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说起六味地黄丸，我觉得社会上用的都泛滥了，似乎人人都会用。一说肾虚，不辨阴阳寒热都买六味地黄丸；一说能治糖尿病，不管虚实寒热就服六味地黄丸；一说能长寿，不分体质好坏就服六味地黄丸。 更有甚者，我经常瞧见一些中医，把脉男性，十人九肾虚，一开药就是六味地黄丸，真是令人啼笑皆非，简直是把六味地黄丸视为万金油，无所不能。我真为中医被这些人庸俗化而担心。 除了一知半解的人在乱用六味地黄丸（汤），业内人士是否都能用好呢？其实不然。因此，我感觉有必要聊一聊六味地黄丸。 1:从一个案例说起 邻居的亲戚刘某一岁半的儿子某日在家门口玩耍，我见其骨瘦如柴，头部奇大，呈方形，双下肢呈“0”形，鼻涕、口涎横流。就对邻居说：“你亲戚的孩子患有佝偻病，应抓紧治疗，否则长大后体形、智力都会受影响。”邻居的亲戚老年得子，视孩子若掌上明珠，听不得别人对其半句不好的言论。闻听我的话后暴跳如雷，怒道：“孩子这样精明，他竟然这样咒骂孩子，想让我到他那儿买药发财，没门儿！”如今孩子已过而立之年，站起来后下肢罗圈，说话时流涎，头脑简单，讨个老婆都很困难。 当时刘某邻居李某也听说了这件事，马上把自己的儿子领到我处，让我看看怎么处理。原来，李某也是老年得子，他儿子和刚才提到的那个孩子年龄相仿，乒乓球脑袋，罗圈腿，也是这么大了还鼻涕横流，口涎不断。我说：“你的孩子也是佝偻病，让他吃两年六味地黄丸吧，一天吃一丸就行了，分几次吃都行。如今孩子除腿有点儿罗圈外，长得五大三粗，精明过人，大学毕业后已在石庄某软件开发公司任经理。 从这两个孩子的成长经历我们可以看出，小小的六味地黄丸对佝偻病患儿的成长多么重要，甚至可以成为决定一个患儿一生命运的关键。 2:解说 本方由北宋儿科名家钱乙从《金匱要略》之“肾气丸”中减去桂枝、附子而成。肾气丸乃仲景为治肾阳不足之证而制，钱氏从该方八味药中减去温阳补火的桂附，而余药及其用量比例仍悉遵原方，所以虽将温补肾阳之方一变而成滋补肾阴之剂，但补通开合配伍之道仍为仲景之心法，可谓师古而不泥，变化而不离宗、为后世历代医家所称道。 [组成]熟地黄八钱(24g) 山萸肉干山药各四钱(各 12g) 泽泻、牡丹皮、白茯冷去皮各三钱(各9g) [用法]上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服3丸，空心温水化下。亦可水煎。 肾为先犬之本，肾阴为一身阴液之根本，故肾阴不足不仅在诸阴虚证中最重，而且常变生诸证，临床表现复杂，故有“五脏之伤，肾为最重”《医碥》卷2)之说。腰为肾之府，肾主骨生髓，齿为骨之余，肾阴不足，精亏髓少，骨失所养，则腰膝酸软无力，牙齿动摇；脑为髓之海、肾阴亏损，髓海空處，则头晕目眩；肾开窍于耳，肾阴不足，精不上承，则耳鸣耳聋；肾藏精，为封藏之本，肾阴虚损，水不制火，相火内扰精室，则遗精；阴虚生内热，甚者虑火上炎，则骨蒸潮热，消渴，盗汗，舌红少苔，脉沉细数等。小儿囟门久不闭合，亦为肾虚生骨迟缓所致。由上可见，本证临床表现虽然繁杂，但均不出肾虚精亏，虚火内扰这一基本病机，且以阴虚为本，火动为标。 证治要点：本方是治疗肾阴虚证的基本方。临床以腰膝酸软，头舞目眩，口燦咽干，舌红少苔，脉沉细数为证治要点。 3:配伍意义 本方是为肾阴亏损，兼有虛火内扰之证而设，故从滋阴补肾立法，“壮水之主。以制阳光”。方中重用熟地黄，昧甘纯阴，主入肾经，长于滋阴补肾,填精益髓。山茱萸酸涩，主入肝经，滋补肝肾，秘涩精气，益肝血以生肾精；山药甘平，主入脾经，“健脾补虚，涩精固肾”(《景岳仓书》卷49),补后天以充先天。三补药相协，不仅滋明益肾之力相得益彰，雨且兼具养肝补脾之效。肾为水脏，肾元虚馁每致水浊内停,故又以泽泻利湿泄浊，并防熟地黄之滋腻恋邪；阴虚阳失所制，故以丹皮清泄相火,并制山茱萸之温；茯苓淡渗脾湿，既助泽泻以泄肾浊，又助山药之健运以充养后天之本。三泄药相合，则渗湿浊，清虚热，平其偏胜以除由肾虚而生之病理产物；二则制约上述滋补之药的副作用，使补而不滞气,涩而不恋邪。如此三味补药与三味泻药配伍，且补重于泻，寓泻于朴，使得补而不碍邪，泻而不伤正，共奏平补肾阴之功。本方三补三泻，以补为主；再进一步说本方肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主。所以以熟地黄命名，为“六味地黄丸”。 4:加减及主治 本方在临床上应用极为广泛，可灵活配伍。 本方加知母、黄柏，名知柏地黄丸。主治阴虚火旺，骨蒸潮热，盗汗梦遗，脉有力，用以滋阴降火。 本方加枸杞子、菊花，名杞菊地黄丸。主治肝肾阴虚，视物不清及眼睛涩痛，用以滋补肝肾以明目。 本方加麦冬、五味子，名麦味地黄丸。主治阴虚喘咳带血，潮热盗汗，梦遗滑精者，用以滋阴敛肺止遗。 本方加五味子，名都气丸。主治肾阴虚而气喘，面赤呃逆，用以纳气平喘。 本方加菖蒲、磁石、五味子，名耳聋左慈丸。主治肾虚耳鸣，目眩者，用以滋阴通窍。若腰膝酸痛甚者，加杜仲、牛膝以强壮筋骨；若小便数而多者，去泽泻加益智仁，以固精缩泉。 本方加当归、白芍，名归芍地黄丸。主治由肝肾阴虚血亏所致的相火内动、头眩耳鸣、午后潮热，或两胁攻痛、手足心热等症，亦可用于妇女的月经不调等。 本方加枸杞子、菊花、当归、白芍、白蒺藜、煅石决明，名明目地黄丸。功能滋肾、养肝、明目。主治肝肾阴虚，视神经萎缩，目涩怕光，视物模糊，迎风流泪。 六味地黄丸疾病谱 本方是治疗肾阴虚证的基本方，临床应用广泛。临床以腰膝酸软，头舞目眩，口燦咽干，舌红少苔，脉沉细数，为使用指证。现代可广泛用于治疗小儿呼吸道反复感染、慢性鼻炎、过敏性鼻炎、矽肺、牙周脓肿、复发性口疮、五更泄泻、口干症、食管上皮细胞重度增生、上消化道出血、轻中度高血压、室性早搏、慢性肾炎、肾病综合征、蛋白尿若急性肾炎患者水肿消失，但尿蛋白仍存在、前列腺炎、遗尿症、男子不育症 、预防药物性白细胞减少、增强化疗药效果，减少毒副作用、糖尿病、更年期综合征、脑出血后遗症、老年性痴呆、顽固性失眠、提高记忆能力、疲劳综合征、类风湿性关节炎、慢性腰腿痛、美容、早衰、老年皮肤瘙痒症、系统性红斑狼疮、缓解迪银片的不良反应、白癜风、脱发、黄褐斑、瑞尔黑变病、眼病、甲胎蛋白低等疾病…… 5:拓展 本方原治小儿“肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色皖白"的“五迟”证候，明代临床大家薛已又将其使用范围扩大到成人的肾阴不足证，明确指出本方有“壮水制火”之功，凡“肾经阴精不足，阳无所化，虚火妄动,以致前症(指阴虚火旺，咳嗽咯血)者宜用六味地黄丸补之，使阴旺则阳化”(《明医杂著》卷1)；并对本方适应证候的临床表现作了较为详尽地描述:“肾虚发热作渴，小便淋秘，痰壅失音，咳嗽吐血，头目眩晕，眼花耳聋，咽喉燥痛，口舌疮裂，齿不坚固，腰腿萎软，五脏亏损，自汗盗汗，便血诸血”(《校注妇人良方》卷24)；自此本方逐渐被后世医家广为沿用，成为临休滋补肾阴的代表方剂，并在该方基础上随证加味而街化出许多著名的补肾方剂、用于治疗以肾阴亏损为主要病理变化的多种证候，如知柏地黄丸、杞菊地黄丸、麦昧地黄丸、都气丸等，足见本方对后世滋补肾阴法的影响之大。 《四库全相录提要》曾对本方由来及运用作了扼要地概括:“六味丸方,本后汉张机《金匮要略》所载崔氏八味丸，乙以为小儿纯阳，尤须益火，除去肉桂、附子二味，以为幼科补剂，明薛己承用其方，遂为直补真阴之圣药，其斟酌通变、动契精微,亦可以概见矣。” 后世不少医家将本方改为汤剂，称之为“六味地黄汤”(见 《最岳全书》卷53)、“地黄汤”(见《证治宝鉴》卷3)或“六昧汤”(见《医学心悔》卷6)等。 6:拓展 对于本方三阴并补的认识 本方主治肾阴不足之证， 其中所用熟地、山荣萸、山药分别主人肾、肝、脾三经，故有“三阴并补”之说。如费伯雄说:“此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂”(《医方论》卷1),张秉成亦说:“此方大补肝脾肾三胱”(《成方便读》卷I)。但应指出本方配伍萸、药的主要目的并非在于补益肝脾之阴，而是藉脏腑相生的关系以加强滋补肾阴之力。肝主藏血，肾主藏精，精血相生，乙癸网源，肝血足则能下充肾阴，故傅仁宇说:“山茱萸味酸归肝，乙癸同治之义，且肾主闭藏，而敛之性正与之宜也”(《审视瑶函》卷5)。脾为后天之本，气血生化之源，补后天可以实先天，因而有助肾阴之复，正如龚居中所云:“山药者，则补牌之要品，以脾气实则能运化水谷之精微，输转肾脏而充精气。故有补土益水之功也”(《红炉点雪》卷3)。可见本方重用熟地黄为直接滋补肾阴之主，再以山茱萸、山药间接补益相协，共成滋补肾阴之剂。由于本方兼补肝牌之阴，亦宜]肾阴不足义兼肝阴或脾阴弓虚证者，但临床运用本方时应辨清主次，着眼于肾阴不足，故所谓“二阴并补”实乃补肾为主，兼补肝脾。秦伯未说:“六味地黄丸主要是治肾阴亏损引起的瘦弱腰痛等证。虽然书上说冶肝肾不足，也有说三阴并治，并谓自汗盗汗，水泛为痰，遗精便血，喉痛，牙痛....都能治疗，毕竟要认清主因、主脏、主证，根据具体病情而加减。假如认为阴虚证都能通治， 对所有阴虚证都用六昧地黄丸，肯定是疗效不高的" (《谦斋医学讲稿》)。秦氏之论对临床运用本方颇具指导意义。 7:名家注选 柯琴:“肾虚不能臧精，坎官之火无所附面妄行，下无以奉春生之令，上绝肺金之化源。地黄禀甘寒之性,制熟味更厚，是精不尼者补之以昧也，用以大滋肾阴，填精，补髓，壮水之生。以泽泻为使，世或恶其泻肾而去之，不知一阴一阳者，天地之道，开阖者，动静之机。精者，属癸，阴水也，静而不走，为肾之体；溺者，属王，阳水也，动而不居，为肾之用。是以肾主五液，若阴水不守，则真水不足，阳水不流，则牙水逆行，故君地黄以护封蛰之本，即佐泽泻以疏水道之滞也。然肾虚不补其母，不导其上源，亦无以固封蛰之用。山药凉补，以培癸水之上源；茯苓淡渗，以导壬水之上源；加以茱萸之酸温，藉以收少阳之火，以滋厥阴之液；丹皮辛寒，以清少阴之火，还以奉少阳之气也。滋化源，奉生气，天癸居其所矣。壮水制火，特此一端耳。”(录自《古今名医方论》卷4) 王子接:“六味者，苦、酸、甘、咸、辛、淡也。《阴阳应象论》日：精不足者，补之以味。五脏之精，皆赖肾气闭藏，故以地黄名其丸。地黄味苦入肾，固封蛰之本；泽泻昧咸入膀胱，开气化之源，二者补少阴、太阳之精也。萸肉昧酸人肝，补罢极之劳，丹皮味辛入胆，清中正之气，二者补厥阴、少阳之精也。山药味甘入脾，健消运之机，茯苓味淡入胃，利入出之器，二者补太阴、阳明之精也。足经道远，故制以大。足经在下，故治以偶。钱仲阳以肾气丸裁去桂、附，治小儿纯阳之体，始名六味。后世以六味加桂，名七味；再加附子，名八昧，方义昧矣。”(《绛雪园古方选注》卷中) 沈金鳌:“肾之蛰藏，必藉土封之力，《内经》所以谓肾合精，其主脾，不曰克,而反曰主也。罗淡生亦云：水藏土中。此前人补肾用六味，当知其人茯苓、山药之妙是已。但脾药甚多，而必用此二昧者，实因补水故补士，水本湿土，又易生湿，故必须此二味能渗土中之湿，则土既无湿淫之患，而水之藏土中者，亦自若其性，而不至湿与湿并，多溃溢之病矣。此六味不用其他脾药，而必用茯苓、山药者，其旨更自深微，不可不知也。”(《杂病源流犀烛》卷8 薛己:“此壮水制火之剂。夫人之生，以肾为士。人之病，多由肾虚而致者。此方乃天一生水之剂，无不可用。若肾虚发热作渴，小便淋秘，痰壅失暗，咳嗽吐血，头目眩晕，眼花耳聋，咽喉燥痛，口舌疮裂，齿不坚固。腰腿萎软，五脏亏损，自汗盗汗、便血诺血，凡肝经不足之症，尤当用之。盖水能生木故也；此水泛为痰之圣药，血虚发热之神剂。又治肝肾精血不足虚热，不能起床，即八味丸去附子、肉桂。”(《校注妇人良力方》卷24)
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