儿童青少年近视筛查结果记录表
姓名：
出生日期：
年
月
日
身份证号：
性别：()男()女民族：籍贯：
省（市）：
河北省保定市
县（区）：望都县
学校所属社区（街道）：
北关社区
学校：北关小学
年级
班
检查时间
2020
年
11
月
25
日
视力检查结果
电脑验光单
眼别
裸眼视力
戴镜视力请打勾选择()框架眼镜()隐形眼镜()夜戴角膜塑形镜
右眼
粘贴处
左眼
（请以5分记录法记录）
自动电脑验光结果
球镜
柱镜（散光）
轴位（散光方向）
（球镜、柱镜填写请保留两位小数）
其它需注明的特殊情况：
注：
1
．戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。
2
．“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值“
-
”为近视，正值为远视；“柱
镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。
3
．本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。
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