学习经方的体会—从麻黄附子甘草汤、麻黄附子汤论经方加减，制方宜因证而异。

单位：北京杏林隆源中医经方工作室     

      近些年来在经方家冯世纶先生身边跟诊，对《伤寒论》、《金匮要略》进行了重新学习，再一次对胡（希恕）——冯（世纶）学术体系有了更深理解，结合临床，对《伤寒论》中有些条文有了新的体会，与大家分享，有不足之处请同道多多指正。     

       麻黄附子甘草汤是甘草麻黄汤加温阳强壮驱寒的附子而成，治甘草麻黄汤证而陷入阴证者。因少阴病宜微发汗，所以方中麻黄只取其原来剂量的一半。这样配伍制方意在温阳益气，发微汗以解表。麻黄附子甘草汤是单纯治疗少阴病的方剂。

      麻黄附子甘草汤方：麻黄（去节）二两  甘草（炙）二两  附子（炮，去皮，破八片）一枚。

       上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

       本方证的辨证要点是表虚寒证，见恶寒，无汗，神疲无力，脉微细者。

       麻黄附子甘草汤方证是单纯的少阴病方证。从《伤寒论》第302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也”足以说明麻黄附子甘草汤是治疗少阴病的，还说明少阴病是表阴证，只能用强壮发汗法，并且只能微发汗。从少阴病的得病时间来看，一定要抓住时机治疗，否则很快就会传里。

       病案举例1：

       孙某某，男，43岁，教师。2019年1月19日初诊。

       乏力，无精神2天，怕冷，手足逆冷，恶寒无汗，头痛，咽痛，口中和，纳差，喜热食，舌质淡，苔薄白，脉浮微细。

       辨证：少阴病。

       方证：麻黄附子甘草汤方证。

       方药：麻黄（打碎，先煎，去沫）10炮附子10炙甘草10川芎6桔梗10

       三剂，水煎服。上药服一煎，微汗出，证缓解。余药中加党参10白术10当归10，药尽病愈。

       临床中不分老幼，见麻黄附子甘草汤方证即可随证治之，必能痊愈。

       麻黄附子汤方即在麻黄附子甘草汤基础之上增量麻黄而成。少阴病见浮肿明显，用本方重在发散水气，所以麻黄用量须大，麻黄附子甘草汤为专治少阴病微发汗而设，麻黄用量须小。从这两个方剂来看，药虽然相同，但是剂量不同，主证各异，所以应用经方，临证加减，随证而治，制方宜因证而异。

       麻黄附子汤方：麻黄三两  甘草二两  附子（炮）一枚

      上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。

       本方证的辨证要点是少阴病兼见浮肿明显者。

      《金匮要略·水气病脉证并治》第24条“水之为病，其脉沉小属少阴，浮者为风，无水虚账者为气。水发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤；浮者，宜杏子汤。”

       水之为病，即身肿的水气病。少阴病脉本微细，今见脉沉小，沉则为水，知为少阴，是因有少阴主证。如果见水气病而脉浮，则为风水。如果形似肿而无水，则为气胀。有少阴表证，有水肿，脉沉小，发汗即愈，宜用麻黄附子汤治疗；如果是风水，脉浮，宜用杏子汤治疗。

        临床中常见年老体虚者，虚寒浮肿而见少阴病者，可用本方治疗。

        病案举例2;

        赵某某，男，67岁，2019年12月17日初诊。

        双膝关节肿胀，疼痛数年，2天来疼痛加重，乏力，困倦，身沉重，四肢冷，恶寒无汗，舌质淡，苔白滑，脉沉细小。

        辨证:少阴病兼水肿。

        方证：麻黄附子汤方证。

        方药：麻黄（打碎，先煎，去沫）15生附子15炙甘草10桂枝10知母10川牛膝10

        一剂，水煎三次，分三次服。服一次，无汗，3小时后服第二次，同时服热粥一碗，盖被而卧，汗出身轻，又隔3小时服第三次，除膝关节微痛外，余症愈。而后给予桂枝芍药知母汤加桂枝茯苓丸，配合针灸随证而治3月余，膝关节病愈。