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我是一个骨科医生。 今天讲的，是我自己腰痛的一个故事。 第 1 天 2020 年 8 月 8 号，周六，那天是我值班，我太太下班之后把晚饭带过来跟我一起吃。我很开心地下楼去接老婆孩子。 当我弯腰抱起我儿子的时候，出现腰骶部剧烈疼痛，也没有办法提晚餐，走路要撅着屁股，像个唐老鸭。 还好双下肢及鞍区没有什么不舒服，大小便也没有异常。 我知道我出现了急性腰痛这个问题，那么我只能选择站着撅着屁股站在那里吃晚饭了。 因为疼痛实在很难受，我对于疼痛是很不耐受的，所以我选择了饭后服用非甾体类抗炎药，洛索洛芬钠片（60毫克，口服）。 吃完药之后，我就躺在了值班房的床上，屈髋屈膝侧卧位，同时双膝之间夹了一个枕头。 不到 5 分钟，果然舒服了非常多，但是翻身依然很困难。 当时还用了我同事的护腰，但是在拱起屁股腰佩戴护腰的时候也是非常的艰难。 当天晚上有个患者要求我给换药，差点要了我的老命，那个疼啊。 赶紧又回到床上，老老实实的躺着，让疼痛尽快缓解，就维持着这个姿势。 第 2 天早上疼痛明显的缓解，已经可以比较自主的翻身，而没有明显的疼痛，但还是无法弯腰，也不敢弯腰。 第 2 天 我又尝试了一下推拿，推拿的过程是有点效果的。 周日下夜班回家之后，基本上就是侧躺着，除了吃饭洗澡上厕所，吃饭也是站着，就这样又过了一天。 我老婆看着我整天就是躺着，疼痛就口服点止痛药，很着急的带着生气的怼我，难道你就准备靠着止痛药撑着你么？ 我安慰她，「你放心啦，我是骨科医生，请相信我的专业，就是这样治疗的，我知道你很担心我，但是我有在好转，不是么？要相信循证医学的力量。」 第 3 天 周一我请了一天假，在家里休息。 经过了前面 48 小时的坚持卧床休息，屈髋屈膝侧卧位，双膝之间夹一个枕头，我的疼痛缓解的非常明显，已经可以很灵活的翻身起床。 我依然不敢坐，吃饭站着，觉得不舒服就马上躺下，屈髋屈膝侧卧位。 第 4 天 周二早上我起床觉得症状已经明显的缓解了，起床没有觉得有不舒服。 我就准备去上班，踩着个共享单车，一路颠簸到医院，站着交班，查房开医嘱，走到 9:30 左右的时候，就感觉腰部疼痛症状又比较明显。 我赶紧又侧卧在床上，症状很快的又消退了。 然后我没有继续佩戴护腰，因为我觉得作用不明显。 周二下午只要没有明显的不舒服，我就会起来走一走，如果觉得有点累不舒服，我就躺下休息。上级医师建议我完善磁共振检查，但是我觉得不必要。 我的疼痛就已经明显的缓解了。然后我就写了一篇科普文章，刚好就有朋友问我急性腰痛的问题，我把我的文章发给她，效果也是很好的。
所以今天，就让我们系统的复习一下急性腰疼的诊治。以下内容来自 Uptodate 以及坎贝尔骨科手术学 据估计，多达 84% 的成人会在人生中的某个时候出现腰痛。绝大多数(>85%)在初级保健机构就诊的患者会出现非特异性腰痛，大多数此类患者的腰痛发作都呈自限性。 急性期( 4 周)后持续存在的腰痛为亚急性腰痛(持续 4-12 周)，并且可能会继续发展成慢性腰痛(持续> 12 周)。 腰痛的危险因素 吸烟、肥胖、年龄、女性、重体力劳动、久坐工作、耗费心力的工作、受教育程度低、工伤保险、工作不如意和心理因素(如躯体化障碍、焦虑和抑郁) 初始评估 腰痛的临床评估包括病史采集和体格检查，根据体征或症状来判断是否需要立即行影像学检查和其他评估。 大多数急性腰痛(<4周)患者的初始评估都无需实验室检查和影像学检查。 病史
可能提示潜在全身性疾病的特征包括癌症史、年龄>50岁、不明原因体重减轻、疼痛持续>1个月、夜间疼痛以及既往治疗无效。 体格检查 一般来说，体格检查是为了识别出有无需要进一步评估的指征，而不是制定初步诊断。 体格检查应包括：
实验室检查 大多数急性腰痛患者都不需实验室检查。怀疑感染或恶性肿瘤时，我们会检测红细胞沉降率(ESR)和/或C反应蛋白( CRP)以及X线平片，以确定是否需要高级影像学检查。 影像学检查 影像学检查作用有限，腰痛无其他可疑症状时，较早期使用影像学检查并不能改善结局，反而会增加侵入性操作。 2009 年的一篇系统评价/meta分析纳入了 6 项比较立即成像(腰骶部脊柱MRI、CT或X线摄影)与常规处理的试验，研究对象为没有感染或恶性肿瘤症状/体征的急性和亚急性腰痛患者。 结果疼痛和功能指标的近期结局(3个月以内)以及远期结局(6-12个月)都无显著组间差异。 随后一项前瞻性观察性研究纳入了无神经根病的 65 岁及以上腰痛患者，结果发现是否早期行影像学检查(初次就诊 6 周内)不会影响 1 年时的失能情况。 我小时候有很多节日，五月一日是劳动节，六月一日是儿童节，七月一日是共产党的生日，八月一日是共产党军队的生日，十月一日是共产党中国的生日，还有元旦和春节，因为我父亲是北方人，这些日子我就能吃到包子或者饺子。 此外，无腰痛成人的影像学检查常会发现异常，因此很难确定哪些影像学表现具有临床意义。 例如，22%-67% 的无症状成人会通过 MRI 发现椎间盘突出，21%的 60 岁以上无症状成人会发现椎管狭窄。影像学检查也常发现骨关节炎，但与症状没有太大关系。 一项纳入188例40-80岁对象的研究显示，60%的男性和67%的女性经腰椎CT发现关节突关节有骨关节炎改变；影像学关节突关节骨关节炎的患病率随年龄而增加，但与腰痛无关。 此外，一篇纳入33项无症状成人研究的系统评价发现，CT或MRI显示的腰椎退行性改变发生率随年龄而增加。 我小时候有很多节日，五月一日是劳动节，六月一日是儿童节，七月一日是共产党的生日，八月一日是共产党军队的生日，十月一日是共产党中国的生日，还有元旦和春节，因为我父亲是北方人，这些日子我就能吃到包子或者饺子。 影像学结果即使与临床表现一致，也不一定与临床严重程度和结局吻合，临床改善可能与影像学异常消退无关。例如，一项试验通过283例接受过手术的腰椎间盘突出伴坐骨神经痛患者发现，随访1年时的MRI显示，35%的结局良好患者和33%的结局不良患者都有椎间盘突出。 评估方法 评估腰痛的主要成像方式为脊柱 MRI、CT 和 X 线平片，但许多腰痛患者都无需影像学检查。 ● 高级成像 需要高级成像的腰痛患者一般最好选择腰椎 MRI 平扫。其能提供横断面和矢状面视图，显示椎间盘、韧带、神经根和硬膜外脂肪组织，以及椎管的形状和大小。 MRI 检测脊柱感染和恶性肿瘤的敏感性和特异性都优于 X 线平片。疑似癌症、感染或免疫抑制的患者应接受平扫和静脉对比增强 MRI，以评估潜在的感染或肿块。钆增强还能区分出既往腰背部手术的瘢痕与椎间盘。 如果患者需要高级成像但无法接受 MRI，那我们通常会行腰椎 CT 平扫。 ● X 线平片 需要该检查时，通常拍摄腰椎前后位和侧位片即可。 斜位片会显著增加辐射剂量，但基本无法提供额外的诊断信息。屈伸位可能有助于判断脊柱不稳。 有感染或恶性肿瘤危险因素但临床风险不高的患者可以选择 X 线平片，评估时通常需要结合 ESR 或 CRP。 如果骨质疏松患者需重点检测压缩性骨折但不符合立即成像检查的标准，那么也可选择 X 线平片 影像学检查指征 大多数腰痛持续不到 4 周的患者都无需影像学检查。在初级医疗机构就诊的患者大多都是存在非特异性疼痛，无其他症状，并且会迅速改善。 接受过影像学检查的 18-50 岁急性腰痛患者中，约有 1/4 并无明确的检查指征。 不适当的腰椎成像可发现不相关的异常，导致患者接受其他昂贵的检查、不需要的治疗和无根据的手术。 急性腰痛风险评估 在就诊于初级医疗机构的患者中，只有不到 1% 存在严重的全身性病因，需要立即接受高级成像检查。 神经功能障碍 有脊髓或马尾受压症状或者进行性和/或重度神经功能障碍的患者都应立即接受MRI检查，以便进一步评估和紧急专科转诊。 相关症状和体征包括新发尿潴留、膀胱充盈性尿失禁、新发大便失禁、鞍区感觉丧失，以及不局限于单侧单一神经根的显著运动功能障碍。 感染 临床上高度怀疑有脊柱感染的患者应立即接受影像学检查。有神经系统症状的患者应接受上述 MRI 检查，而没有神经系统症状的患者应根据临床风险高低来选择检查方式。 ●临床上高度怀疑感染 临床上高度怀疑有椎体骨髓炎或硬膜外脓肿的患者应接受平扫和增强 MRI。疑似感染的特征包括近期脊柱手术史或当前注射吸毒，伴有高热、局限性腰背疼痛和压痛。 MRI 是最敏感的脊柱感染成像检查，敏感性为0.96，特异性为0.92。无法接受MRI 的患者可换用 CT 来评估硬膜外脓肿，而放射性核素扫描可用于评估骨髓炎。 ●有感染可能但风险不高 此时可以通过 X 线平片和 ESR 或 CRP 来评估患者。平片阳性的患者应进一步接受感染评估。 后续评估的选择取决于多种因素，例如血培养结果是提示硬膜外脓肿还是椎体骨髓炎。ESR 或 CRP 阳性但平片阴性的患者应接受 MRI 评估。 平片判断脊柱感染的敏感性低于 MRI，早期病程中尤其如此。平片检测脊柱感染的敏感性为 0.82，特异性为 0.57。平片的敏感性和特异性较低，因此评估时还需结合 ESR 或 CRP。 骨髓炎或其他脊柱感染患者中，ESR 升高的敏感性为0.76-0.95，CRP升高的敏感性为0.82-0.98。 ESR<20 且至多只有1种全身性疾病危险因素的患者不太可能存在感染。虽然白细胞增多提示感染，但白细胞计数升高对脊柱感染的敏感性仅有0.35-0.61。 癌症患者或有癌症和神经功能障碍危险因素的患者应立即接受上述成像检查。没有神经功能障碍的患者应根据风险来选择影像学检查。 1）当前或近期癌症 此时的影像学检查随多种因素而异，例如原发癌种类、患者最近行影像学检查的时间以及有无骨转移。 2）中至高度癌症风险 这类患者的初始评估包括X线平片和ESR或CRP检测。平片结果为阳性时应安排恰当的恶性肿瘤评估，例如评估原发部位或其他转移性疾病。ESR或CRP阳性但平片结果阴性的患者应接受MRI评估。 3）癌症风险低 我们不会对癌症风险较低(如只有一项危险因素)的急性腰痛患者立即行影像学检查。如果疼痛持续，我们会在 4-6 周后行成像检查。 疑似椎体压缩骨折患者应接受平片评估。 提示椎体骨折风险增加的病史特征包括长期使用糖皮质激素、高龄、严重创伤或挫伤/擦伤，或者存在骨质疏松/其危险因素的患者近期发生轻度创伤。患者可在没有创伤的情况下发生骨质疏松性椎体压缩骨折。 有症状的骨质疏松性骨折患者通常会述突发疼痛，检查时有局部疼痛和压痛。 患者要求成像检查时的沟通 — 患者通常期望在首次就诊期间就安排影像学检查。 尽管大多数腰痛患者都无法得到明确的生理诊断，但没有可疑病史和体格检查表现时，医生应安慰患者病情预计会有改善，并说明： ●他们不太可能有严重的基础疾病。 ●影像学检查常会发现与疼痛无关的异常，可能导致不必要的其他检查或干预。 ●无预期改善时可以行成像检查。 一般治疗方法急性腰痛患者的治疗目标是短期缓解症状，因为患者大多都会在4周内改善。我们一般建议采取利用浅表热疗的非药物治疗。 对于更愿选择药物治疗或非药物治疗效果不佳的患者，我们建议使用联合或不联合骨骼肌松弛药的非甾体类抗炎药（NSAID)行药物治疗，而不是使用对乙酰氨基酚。（笔者更喜欢冷疗，对于本人似乎恢复更好） 我们不建议急性腰痛患者长时间卧床休息。卧床休息患者的疼痛比活动患者更严重，而且恢复更慢。 急性腰痛最简单的治疗方案是休息，卧床休息 2 天比长期卧床休息的效果好。 生物力学研究证明，半 Fowler 卧位（屈髋屈膝侧卧位）并将一枕头垫于两腿之间能明显解除椎间盘和神经根压力，按摩和冷敷可以缓解肌痉挛。大多数急性发作的腰痛对上述治疗反应良好。 疼痛消失后，就应该鼓励患者开始腹部和下肢的等长肌肉收缩练习。在感觉舒适的前提下，允许患者行走，但不主张坐，特别是开车。 尚无证据表明腰部支持(如，使用束身内衣或支具)对大多数急性腰痛患者有效。 药物治疗 1）益处有限的对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚曾是腰痛的一线疗法。但关于其有效性的既往证据并不一致，而且2016年的一项Cochrane系统评价发现，有高质量证据表明对乙酰氨基酚的急性腰痛治疗效果并未优于安慰剂。 对乙酰氨基酚的风险明确但效果存疑，因此我们在大多数急性腰痛患者的初始治疗中都不推荐该药。若没有其他安全的选择且对乙酰氨基酚可能是副作用最小的药物，那么我们认为可以在初始治疗中考虑尝试对乙酰氨基酚。 2）二线治疗 初始药物治疗难以缓解疼痛时，我们建议加用非苯二氮卓类肌肉松弛药。无法耐受或禁用肌松药的患者可联合使用NSAID和对乙酰氨基酚，但支持这种方法的数据极少。 3）联合使用肌肉松弛药 肌肉松弛药是各种具有相似生理作用的药物，作用包括镇痛和一定程度的骨骼肌松弛或肌肉痉挛缓解效果。肌松药包括苯二氮卓类药物、环苯扎林、美索巴莫、卡立普多、巴氯芬、氯唑沙宗、美他沙酮、奥芬那君和替扎尼定。 预后 急性腰痛的预后极佳，选择就诊的患者仅有 1/3。在就诊的患者中，70%-90%会在 7 周内改善。 患者常见复发，6 个月内的复发率高达 50%，12 个月内的复发率为 70%。与初次发作类似，复发也预后良好。 排版 | Seaweed |
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