『8分钟创伤』股骨髁上骨折：切开复位和内固定

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股骨髁上骨折治疗技巧要求较高，需要对变形力、并发症、内植物局限性以及外科技术有非常透彻的了解。采用髓内钉固定时，远端螺钉的选择变化较多，它是提供足够稳定性的关键因素。今天，就来全面了解一下股骨髁上骨折的手术治疗技巧。

适应证

• 移位/无法复位的骨折

• 不稳定/粉碎性骨折

• 关节内骨折(部分或完全性)

• 开放性骨折(分级 )

• 病理性骨折

• 双侧股骨骨折

• 同侧胫骨骨折

• 血管损伤(可能被分级了)

• 伴随膝关节韧带损伤

检查/影像

• 诊断要明显的临床化

• 至少需要高质量的前后位和侧位平片

• 牵引和夹板固定可为术前准备提供很大帮助

• 术前健侧的股骨/膝关节影像同样有很大帮助

• 通常不需要CT扫描，除非骨折累及关节面

外科解剖

• 有风险的最重要结构是股浅动脉，其在膝关节近端约10cm处穿行大收肌进入腘窝(特别要注意内侧入路)。

• 软组织
  

• 前部的股四头肌(股直肌，股内侧肌，股中间肌和股外侧肌)通过内、外侧肌间隔与后间室(腿后肌)分离，这些肌肉使骨折短缩移位，在复位中必须克服它们的力量。

• 腓肠肌附着在股骨髁后并对髁突造成一个牵伸的力。这将造成股骨髁上骨折典型的伸直和短缩畸形。

▲ 腓肠肌附着在股骨髁后并对髁突造成一个牵伸的力，这将造成股骨髁上骨折典型的伸直和短缩畸形

• 骨

• 股骨远端有很多独特的特性，这些特性对于理解复位和固定术至关重要。

• 干骺端在股骨干的末端增宽，并且支持股骨髁。在其前部的髁突之间有一个浅的关节凹槽，此凹槽为髌骨提供一个接触面。股骨髁后面髁间窝将髁突分离开来，并为交叉韧带提供附着点。

• 在侧位片中可以看到，股骨干与股骨髁的前半部在一条直线上。

▲ 示意图

• 股骨外侧髁前后径比内侧踝要大并且有一个平的外侧面。而内侧髁的后面较宽，从股骨远端向上看形成了一个梯形的平面，这对于放置固定器，避免错误的器械放置和复位不良(例如股骨内上髁平移)是极为重要的。

▲ 示意图

• 膝关节面是平行于地平面的，而股骨的解剖轴线大约有9°的外翻(7°~11°)。

治疗方案选择

• 切开复位和内固定术的供选方案包括逆行髓内钉，模具或支具治疗，以及(极少用到)的全膝关节成形术。

• 根据骨折的不同类型、骨的质量和外科经验，切开复位内固定术可以通过很多种设备来辅助完成：

  ① 髁接骨板；

  ② 动力髁螺钉；

  ③ 股骨远端锁定接骨板；

  ④ LISS接骨板；

  ⑤ 髁支撑接骨板；

手术技巧

体位

• 固定股骨髁上骨折最广泛接受的体位是仰卧位，平躺于射线可透X线的手术台上。术中可以使用C形臂。

• 患侧臀部可用沙袋、卷布或者静脉输液袋垫高，这样可以转动股骨和膝关节使达到真正的前后位投影。

• 膝关节通常结扎无菌止血带，并且在在可透射线的支持物上部分屈曲。

▲ 患者体位

入路/显露

• 除了内侧髁骨折以及广泛的粉碎性关节内骨折，大多数的髁上骨折可以通过单纯的外侧入路完成复位和固定。

• 外科技术应当包括细致的软组织处理，可能的间接性复位，解剖上的关节重建，以及肢体长度的恢复、旋转和对线的恢复。

• 适时使用骨移植，稳定的固定以利于早期功能锻炼。

• 对于单纯的外侧路径，需要作一条直线的侧切口，经过股骨远端延伸至外侧髁的中点。切口应当止于外侧副韧带之前。

▲ 手术切口

• 可根据骨折的长度，复位方法以及所选植入物适当的延长切口。如果可能，待关节复位后再行近端切口。

▲ 可根据骨折的长度，复位方法以及所选植入物适当的延长切口手术切口

• 切口远端可以延长至经过膝关节并且弯曲至胫骨结节外侧缘的前部。

• 阔筋膜切开方向与皮肤切口一致，髂胫束的前部纤维在远端分开。该路径继续穿过关节囊和滑膜，小心结扎膝上外侧动脉，并避免损伤外侧半月接骨板。

• 先将股外侧肌从肌间隔中分离， 结扎所有的穿孔动脉。减少软组织分离，仅能满足复位和固定需要就够了。

▲ 示意图

• 如果使用诸如动力髁螺钉(DCS)、髁支撑接骨板、锁定髁接骨板(LCP)或者微创内固定系统(LISS) 这样的手段，可以采用微创技术。

• 在复位和固定住骨折的关节部分后，增强影像和复位演示可能会避免近端广泛切开。

• 肌肉下置入接骨板和经皮螺钉可以避免骨折的干骺端/轴部碎裂。

• 如果关节部需要更广泛的暴露，下面有一些方法可供选择：

• 最通常的选择是前外侧入路。皮肤切口大致相同，但可能会更内侧一些。需要做一个外侧的膝关节切开术，并在远端离断部分股外侧肌。这样可以扩大关节的显露，并且增加术后的附着点。

• 另外一个方法是胫骨结节 截骨术，但是使用的很少。首先暴露胫骨结节，然后在近段的皮质部预先钻上1(2个更好)4.5mm大小的孔，然后用一个3.2mm的钻头通过这个孔，以刚刚穿过后皮质为止。这些是埋头的，避免软组织刺激，并且要测量4.5mm皮质骨螺钉的长度。然后用摆动锯去掉胫骨结节的一部分(4~5cm长， 1.5cm厚)。现在可以提起胫骨结节、髌骨和脂肪垫，从而暴露内侧髁。

• 最后，一个很少采用的方法是“Z” 形髌韧带切断术。这个术式需要修复切断的肌腱，并且还要有从髌骨到胫骨结节的保护张力线。

• 在复杂的内侧髁骨折，冠状骨折(Hoffa 骨折)或者需要内侧接骨板的内侧粉碎性骨折时，建议使用第二种内侧切口。

• 在股骨内侧踝到内收肌结节之前做一条直的内侧皮肤切口，沿切口方向切开筋膜，从肌间隔中分离股中间肌。结扎所有的穿孔动脉和中上层的膝动脉。

• 切开关节囊和滑膜直至关节。手术时要小心关节水平的内侧半月板和关节线上约10cm处的股浅动脉和静脉。

• 这种暴露会有助于置入一个小内侧接骨板或者获得内侧髁骨折的解剖重建。冠状骨折要求用埋头螺钉进行骨折碎片加压固定。

▲ 沿切口方向切开筋膜从肌间隔中分离股中间肌

• 如果之前做了全膝关节置换术，可以利用之前的正中皮肤切口，切开皮下，提起软组织，到达外侧或者内侧的肌间隙。

• 如果需要更广泛的暴露，该途径可以联合胫骨结节截骨术。

• 可以从内侧和外侧髌骨旁入路中任选其一，然而，这些途径都会增加置入侧接骨板的难度。

临时关节解剖复位

• 最重要的是关节面的解剖重建。这通常要求直视或者通过C形臂透视。

• 暂时固定关节碎片的最好方法是用多根克氏针固定。这些克氏针尽量放在关节外，也可以经皮置入。

• 在重建时，大的克氏针或者螺纹钉可以被用作每个髁的操纵杆。

关节骨折的确切稳定

• 在暂时用克氏针达到解剖学复位以后，需要对关节的骨折部分达到确定的稳定。

• 总的来说，关节碎片可以用3.5mm的皮质螺钉固定。没有必要，也不建议穿过远端皮质。该技术对骨质量高的患者效果较好。

  ① 4.5mm的皮质骨螺钉可以用在加压方式(穿过近端的碎片)，或者用6.5mm的部分螺纹松质骨螺钉用在加压方式。空心钉也可以使用。

  ② 这些大螺钉可能会在质量低的骨中有更好的效果。

• 这些螺钉被安置在髁突周围的空白区域，特别是前部和后部，因为这些地方会有更好的安置效果。有时需要使用埋头螺钉头以避免干扰固定器械。

• 了解固定器的最终位置是至关重要的，这样可以避免在此位置放置外侧髁螺钉或者其他内固定物。标记出接骨板的最终位置是很有用的办法。

▲ 示意图

• 冠状骨折(Hoffa型)需要从前到后加压固定，通常会用到埋头螺钉。

• 一旦关节面重建好，重建髁突到股骨干的设备就可以锁定。

用接骨板控制髁突(远端固定)

很多器械可以用在远端股骨的接骨板固定，每种都有各自的优缺点。

髁接骨板和DCS

以前最受欢迎两种的内固定方法，具有以下特点：

①这些都是成角固定器械，同时能很好地控制远端的碎骨块。

②从技术角度，髁接骨板更多地被要求插入到髁突内，但这样会破坏少量的髁突内骨质。

③DCS是更加微创的设备，并且能以最低程度伤害的方式插入。然而螺钉会从远端股骨骨中带走一大块骨质，并且对弯曲/伸展的控制较差。

▲ 左边是髁接骨板，右边是DCS

远端股骨髁接骨板

对于骨质量高且无髁间粉碎性骨折的年轻人来说是个好的选择。

LCP

在今天的现代创伤中心中广泛使用，不同的制造厂商生产了多种多样的设备，他们比起之前的设备各有其独特的优点：

①根据解剖学设计，无需弯曲。

②可以经皮插入。

③可以用于骨质疏松病人，并且小心应用于内侧粉碎性骨折的病人。

④可以作为内固定使用，并且刚好贴在骨膜外，不会进一步损伤皮质血运。

下面来介绍一种使用Synthes外侧加压接骨板（paoli，PA）控制髁突的方法：

• 中央螺钉需平行于前部和远端的髁表面。每个表面可以放置一根克氏针来帮助对齐远端的标志放置在外侧髁。

• 中间的标志(用7.3mm螺钉)放置在下图位置。接骨板按照解剖学放置在外侧髁表面、远端前部的孔刚好在关节边缘后面。

▲ 示意图

• 中央导丝(2.5mm)通过标志并且平行于远端股骨关节面和前部髁轴（通常向内侧旋转10°），需要用透射证实导丝是平行于关节远端的。

▲ 示意图

• 此时，远端的标志可以被移除，或者放置第二根导丝来设定屈伸。这大致就是接骨板远端前部的孔，然后用侧方透射来征实标志的位置。标志前后的表面都应当平行于远端股骨皮质的前后面。

▲ 示意图

• 将两根克氏针通向内侧皮质，测试需要的用接骨板长度，近端最少固定8皮质。这可以用前后位的透射影像与术前模接骨板进行对比得到。

• 使用开放技术，可以达到近端的暴露。为了获得更好的延展性，或者近段骨折时，可能需要移除无菌止血带。

• 移除标志，将接骨板(预先将导丝装在接骨板上)紧密贴于髁上。透视下确认接骨板在髁上的位置。此时，需要放置第3根导丝并且完成近端的复位。这里可以用钳子或者钳子和克氏针一起固定近端。

▲ 示意图

• 首先放置中央的7.3mm锁定螺钉，这样在必要时可以允许对屈伸进行调整。

▲ 示意图

• 然后放置1到2颗5.0mm的锁定螺钉来固定远端结构。

▲ 示意图

• 近端的固定可以用标准的非锁定螺钉来完成，使股骨干部复位到接骨板上。

▲ 示意图

• 如果病人的骨质量较好，所有的近端固定都可以用标准皮质螺钉来完成。如果骨质量不好，可以用双颗皮质钉方式使用锁定螺钉，并且尽可能地留出空间。非锁定螺钉必须先于锁定螺钉放置。

▲ 示意图

• 完成远端和近端的固定后，再次检查所有的固定。

• 逐层缝合伤口， 使用或不使用Hemovac都可以。

这个技术同样可以通过经皮方式完成，但需要使用此设备的经

验，并且是容易复位的骨折。

• 如果骨折可以复位并且暂时通过肢体固定或者简单的骨折牵引来保持，可以用以下方式完成固定：

• 做一个小的远端外侧切口，将接骨板在肌肉下插入到骨膜上。

▲ 手术图片

• 从前后位和侧位影像上证实接骨板的位置和骨折的复位，特别要注意近端。

• 暂时用克氏针或者钻孔来保持接骨板的中心与股骨干的位置相一致，这种固定也是经皮完成的。

▲ 手术图片

• 对于较难复位和维持复位的骨折来说，小心的放置一 个股骨牵引器会非常有用，也可以用经皮Shantz针来帮助复位。

▲ 手术图片

• 接骨板可以用之前描述的方式固定在髁的远端以达到解剖对线，然后用手法复位和非锁定螺钉将骨与接骨板固定以达到股骨干的最终复位。

另一种远端固定器械

• LISS (Synthes，Paoli，PA)使用了一种类似于LCP的接骨板（A），远端接骨板的孔是字母编号的，而股骨干的接骨板孔是数字编号的，但是为了(标志)近端固定，有一个外侧固定架（B），使用的是单皮质近端锁定螺钉。
  

• 其使用的是近端经皮方式。如图C所示的是一个标准的侧切口，图D中的横向髌骨平行切口可以用在复杂的关节内骨折。

• 在上接骨板之前，必须牵引股骨，跨越固定器或者胫骨牵引针达到骨折的暂时复位，或者在接骨板控制了髁以后实现。

• 引导器的重量可能会导致髁相对股骨干有外旋的倾向；为了得到合适的位置，导引器相对于股干需要内旋大约10°。（E）

• 股骨接骨板的技术类似于LCP。

• 在髁解剖复位后，接骨板的位置就确定了。需要在远端关节面后1cm处，股骨外侧髁的前半部的中三分之一处放置一根暂时的导线。它要平行于远端关节面和前部关节面。

• 凿口要沿着临时线并且靠近远端关节面1.5~2.0cm。凿子要快速的前后推拉以避免陷入在踝内。最适宜的长度是不穿入内侧皮质。

• 适宜长度的接骨板或接骨板被固定到远端股骨上，然后在接骨板的远端固定处放置一颗6.5mm的松质骨螺钉以帮助控制旋转。将髁复位到股骨干上，锁定接骨板，依据是否粉碎来决定用不用加压方式。

• DCS在技术上比接骨板要容易，因为它可以在最终的固定上调整屈伸。

• 它可以用最微创的技术放置，并且可以在关节内劈裂时压缩髁部。最主要的区别在于其放置的位置在远端关节面后2cm处，股骨远端前半部的中部。它需要比其他任何设备去除掉更多的骨质。

• 需要根据导丝安装螺钉，确保位置是平行于远端和髌股关节面的。放置好导丝后，测量其长度，并减去扩孔钻需要的10mm。扩孔后，如果有致密的松质骨要攻丝，放置一枚比导丝长度短5mm的螺钉。

• 使用微创技术时，接骨板插入到肌肉下至股骨上，但需要向远离髁的方向旋转180°。当其末端到达远端螺钉，将其旋转回位以卡住螺钉末端。确定髁的屈伸度后，在远端置入第二颗螺钉。然后将髁部复位到股骨干上，并锁定近端。

术后护理和预后

• 固定牢固后可以允许病人做一系列早期活动。根据骨质量情况，3个月内应当限制负重。

• 根据病人的情况，愈合率大约可以达到85% ~ 90%。