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脊髓痨是脊髓实质性梅毒，是晚期梅毒全身性损害的重要表现之一。有报道称神经梅毒的误诊率达48%~83%，误诊的原因众多。为给各位同道提供一些参考，减少或防止腰椎间盘突出症误诊的发生，现将1例误诊为腰椎间盘突出症的脊髓痨病例报道如下。 患者，男，51岁，因“双下肢疼痛麻木3年”于2015年6月11日入院。 患者诉3年来感到双下肢疼痛麻木，以膝关节上段、小腿下段和足明显，有时感觉如物紧箍，有时如虫蚁爬行，有时肌肉出现电击样抽动，多夜间发病，白天无抽动感，全腿足麻木，右侧为甚，有时自己按压臀大腿根后侧出现下行放射痛，有时下肢疼痛敏感不能触摸。无头昏头痛，无上肢疼痛麻木，无意识丧失抽搐，白天行走自如。 曾在当地综合医院神经内科住院，诊断考虑：不宁腿综合征，予以“静滴抗炎镇痛、营养神经，物理治疗”后症状未见明显缓解;又在当地骨科医院住院，考虑：腰椎间盘突出症，采取相关治疗后疗效不佳。目前双下肢疼痛麻木抽动不适，睡眠受到严重影响来求治。 既往史：十几岁时创伤致颈椎骨折，骨折愈合后无异常不适。否认“高血压、糖尿病”等慢性病病史，否认“癫痫、脑创伤”等病史，有梅毒感染病史10年，经治疗多次复查病情稳定。 入院体格检查：T：36.4℃，P：106次/min，R：20次/min，BP：124/79 mm Hg，意识清，精神欠佳，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率：106次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。 专科检查：腰部肌肉稍紧张，腰部活动无受限，L5~S1棘突右侧叩击时右下肢大腿后侧、小腿外侧至足外侧出现放射痛和麻串感，右侧直腿抬高试验 (+，30°) ，左侧直腿抬高试验(±，70°) ，双侧股神经牵拉试验、“4”字试验均 (-) ，右下肢感觉比左侧差，右下肢肌力V级。膝、踝腱反射正常。双侧巴宾斯基征 (-) 、双侧布鲁津斯基征 (-) 、双侧克尼格征 (-) 。 腰椎MRI示：L5椎体后上缘局限性骨髓水肿或终板变性可能;腰L4~5中央型突出;腰椎退行性变;双下肢肌电图所检肌肉呈肌源性损害表现;头颅和胸椎MRI无异常;颈椎MRI示C2、3椎体部分融合，C3椎体略变扁。 初步诊断：腰椎间盘突出症，拟手术治疗。术前常规行感染标志物检查提示：梅毒螺旋体 (TP) 阳性;快速血浆反应素环状卡片试验 (RPR) 阳性。风湿免疫指标及其他相关检查未见明显异常。 根据相关检验结果，邀请感染科、神经内科等相关科室会诊，并行脑脊液相关检查：脑脊液压力11 mm Hg，外观无色透明;细胞数21×106/L;蛋白50 mg/d L;糖、氯化物均在参考范围之内。 脑脊液梅毒螺旋体抗体1∶64阳性。 诊断为：神经性梅毒-脊髓痨。给予大剂量苄星青霉素和卡马西平治疗后，下肢症状明显好转。 2.1 脊髓痨及其临床表现通常梅毒感染后3个月~18个月侵入中枢神经系统，临床将神经梅毒分为无症状型神经梅毒、脑膜神经梅毒、脑膜、脊髓膜血管梅毒、脊髓痨和麻痹性神经梅毒5种类型。未经治疗的梅毒20%可发展为无症状神经梅毒，4%~9%可发展为有症状的神经梅毒，1%~5%可发展为脊髓痨，脊髓痨的疼痛是梅毒具有特征性的症状之一，与脊髓后索、后根、后根节损伤有密切关系。 典型的症状之一是肢体闪电样疼痛，可发生在75%的患者中，表现为：锐痛、刺痛，快速闪电样，多出现在下肢，也可蔓延至全身，有时在某一点状区域持续出现，可以反复出现持续数小时甚至数天。针刺感、发冷、麻木、瘙痒及其他感觉异常可同时出现，查体疼痛区域感觉过敏，15%的患者感觉减退。 2.2 误诊分析与防范措施由于梅毒早期无特异症状，部分患者可不出现一期、二期梅毒典型表现，易耽误治疗，晚期临床表现多样，极易误诊。 本例患者因为下肢疼痛感觉异常，又具有一定的腰神经定位体征，且腰椎MRI显示有腰椎间盘突出，故被误诊作为腰椎间盘突出症。但毕竟症状与辅助检查未能符合，所以没有手术酿成大错。 Carlson指出，>40岁无腰腿痛患者中37%的CT及33%的MRI显示腰椎间盘异常;在40岁以上的尸检中，有学者发现约1/3存在腰椎间盘突出，但实际上死者生前并无腰椎间盘突出症，可见影像学上有腰椎间盘突出，并不能确诊患者为腰椎间盘突出症。 阮少川总结的18例神经梅毒和王倬等统计的60例神经梅毒患者，均在神经内科住院，其中包括8例是较为典型的脊髓痨患者，均有长时间误诊经历。发生误诊的主要原因是患者临床表现“不典型”，加之部分患者隐瞒实际病情，发病年龄跨度大，临床表现复杂。而且Conde-Sendín等认为现代神经梅毒的临床表现变得不典型，且神经梅毒的临床模式已经改变。目前神经梅毒的诊断尚无金标准，需要综合考虑梅毒血清学阳性、脑脊液细胞计数、蛋白含量和脑脊液RPR及梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验 (TPPA) 检查。 作为骨科医生，为减少腰椎间盘突出症的误诊，临床医生的思路要开阔，具备多学科的基础理论知识和临床技能，对于腰腿痛做广泛的鉴别，一旦发现临床与影像学不相符，应提高警惕，减少或防止腰椎间盘突出症误诊的发生。 |
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